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护理病历范文示例

护理病历是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情观察、护理措施落实及护理效果评价的客观记录，更是医疗质量、护理水平的直接体现，同时也为教学、科研提供了宝贵的资料。一份规范、详实、有深度的护理病历，能够清晰展现护理人员的专业素养与人文关怀。以下将通过一个具体案例，呈现一份护理病历的撰写范式，旨在为临床护理同仁提供参考。

护理病历示例

患者基本信息

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：六十岁出头

*民族：汉族

*婚姻状况：已婚

*职业：退休教师

*籍贯/现住址：本市

*入院日期：二零二四年春某日

*记录日期：入院当日

*入院科室：内科病房

*入院诊断（医疗）：高血压病（2级，很高危组）、2型糖尿病

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一、入院护理评估

（一）一般资料

患者因“反复头晕头痛数日，加重伴视物模糊一天”入院。患者神志清楚，精神略显疲惫，营养状况中等，发育正常，体型适中，自主体位，查体合作，言语清晰，对答切题。

（二）主诉与现病史

患者缘于数日前无明显诱因下出现头晕，呈持续性，伴头部胀痛，以双侧颞部为主，程度尚可忍受，无恶心呕吐，无视物旋转。自行在家休息后症状稍有缓解，未予特殊重视及诊治。昨日起，上述症状加重，头晕明显，头痛加剧，伴有视物模糊，遂来我院就诊。门诊测血压示“收缩压显著升高，舒张压亦高于正常范围”，为求进一步诊治，门诊以“高血压病（2级，很高危组）”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史

平素体健。有“2型糖尿病”史数年，长期口服降糖药物（具体药名及剂量患者表述不清，自述血糖控制尚可，但未规律监测）。否认“冠心病、脑血管病”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。

（五）婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，子女均体健。

（六）家族史

父亲有高血压病史，母亲体健。否认家族性遗传病史。

（七）过敏史

否认药物及食物过敏史。

（八）身体评估

*生命体征：T：三十六点五摄氏度，P：七十八次/分，R：十九次/分，BP：收缩压及舒张压均显著高于正常范围（左侧卧位，右上臂）。

*一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲惫，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，湿度适中。浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，有光泽。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约三毫米，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突、鼻窦无压痛。口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称。

*肺脏：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内零点五厘米处，搏动范围正常。心界不大。心率七十八次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约四至五次/分。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（九）辅助检查

*门诊随机血糖：数值高于正常范围。

*门诊心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（十）心理社会评估

患者对自身疾病有一定认知，但因近期症状加重及对预后的担忧，表现出焦虑情绪。家庭关系和睦，子女孝顺，经济状况尚可，医疗费用有保障。患者文化程度较高，能较好地理解医护人员的指导。

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二、护理诊断

1.急性疼痛：头痛与血压升高有关。

2.有受伤的风险与头晕、视物模糊有关。

3.焦虑与疾病症状加重、担心预后有关。

4.知识缺乏：与对高血压、糖尿病的疾病管理知识了解不足有关。

5.潜在并发症：高血压急症、糖尿病酮症酸中毒等。

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三、护理计划与措施

（一）针对“急性疼痛：头痛与血压升高有关”

1.监测血压：遵医嘱每四小时测量血压一次，必要时增加测量频次，密切观察血压变化趋势。

2.休息与体位：协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，保证充足的休息，减少探视