首次病程记录书写规范与实践.pptxVIP

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首次病程记录书

写规范

汇报人：)

2025年12月23日;

首次病程记录概

述

首次病程记录标

准格式

书写常见问题与

注意事项;

01

首次病程记录概述;

首次病程记录的定义;

书写主体

首次病程记录由经治医师或值班医师完成，明确了医疗责任主体。

时限要求;

02

首次病程记录核心内容;

核心要素：阳性发现呈现

突出患者的阳性症状、体征及检查结果，如示例中“突发胸骨后疼痛3小时”“ECG示V1～V6导联ST段弓背向上抬高”等关键信息。

书写原则：概括与重点兼顾

内容需高度概括，抓住要点，避免冗余，清晰呈现本病例的独特特征。;

诊断依据阐述

列出支持初步诊断的依据，包括病史、体格检查及辅助检查结果，如示例中“既往高血压病史10年”“心电图示V1～V6导联ST段弓背向上抬高”等。

诊治措施规划

对下一步诊治措施进行分析，为后续诊疗计划制定提供思路。;

检查措施安排

包含具体的检查项目，如示例中“完善床旁心脏彩超、血常规、血生化、心肌损伤标志物、BNP等化验及检查”“即刻行冠状动脉造影术”。;

Secondopinion

FDITARIFSTROKF

信息概括性

高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，避免冗长，提炼关键信息，使记录简洁明了。;

03

首次病程记录标准格式;

标准格式框架解析

基础信息模块

包含时间(精确至时分)、“首次病程记录”标题及主诉入院情况，示例：“2022-04-0717:20首次病程记录患者因突发胸骨后疼痛3小时于2022年4月7日

15:20收入院”。;

精确性要求

时间记录需精确到“年-月-日时：分”,如“2022-04-07

17:20”;体征数据需具体，如“BP108/80mmHg,心率100次/

分”。;

04

首次病程记录实例分析;

入院时间记录

于2022年4月7日15:20收入院，符合“患者因××(主诉内容)

于×日×时×分入院”的标准

记录格式。;

辅助检查关键结果

ECG示V1～V6导联ST段弓背向上抬高，为急性广泛前壁心肌梗死的特异性

心电图表现，是诊断的核心依据之

一。;

主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)

Killip心功能Ⅱ级，依据包括突发胸骨后疼痛3小时不缓解、ECG示V1～V6导联ST段弓背向上抬高，以及体格检查中双肺底闻及水泡音提示心功能受损。

次要诊断：高血压病(3级，极高危)

依据为既往高血压病史10年，血压最高达200/105mmHg,符合3级高血压诊断标准，且合并急性心肌梗死，故分层为极高危。

诊断依据关联性分析

高血压病史是急性心肌梗死的重要危险因素，本次发病与血压控制不佳、用力诱发等因素相关，体现基础疾病与急性事件的因果关系。;

实例鉴别诊断分析

与心绞痛鉴别

心绞痛发作历时短(15分钟),常有诱因，含服硝酸甘油可缓解，无心肌酶及ECG动态演变；本例疼痛持续3小时，硝酸甘油无效，ECG示ST段抬高，可排除。

与急性肺动脉栓塞鉴别

肺动脉栓塞常有右心负荷增加表现(如肺动脉瓣区第二心音亢进、下肢不对称水肿),ECG示电轴右偏、I导联S波加深等；本例ECG为广泛前壁ST段抬高，无右心异常体征，可鉴别。;

实例鉴别诊断分析

与主动脉夹层动脉瘤鉴别

主动脉夹层疼痛一开始即达高峰，常放射至背、腰、

下肢，两上肢血压差异明显，X线胸片示主动脉增宽；本例疼痛逐渐出现，血压对称，ECG有心肌梗死图形，可排除。;

实例诊疗计划制定

护理与监测方案

执行心内科护理常规、I级护理；病重、绝对卧床；持续吸氧，心电、血压、

血氧饱和度监测，动态观察病情变化。

有创治疗安排

即刻行冠状动脉造影术，必要时行介入治疗(PCI),已将手术风险详细告知患者家属，体现诊疗的及时性与规范性。;

05

书写常见问题与注意事项;

内容不完整：关键要素缺失;

病例特点：归纳推理与特征提炼

技巧：通过”病史+体征+辅助检查三维整合实现逻辑闭环。例如72岁高血压患者突发胸痛病例，需关联”老年男性+高血压史10年+用力后发病+ST段弓背向上抬高”,提炼出急性心梗高危因素与典型临床表现”的核心特征。;

诊疗计划：风险评估与个体化方案制定

技巧：结合病情严重程度制定分层措施。如急性心梗患者诊疗计划需包含即刻处理(吸氧、心电监测)+病因治疗(冠脉造影+介入)+支持治疗(抗血小板、稳定斑块)”,同时注明”绝对卧床、I级护

理“等风险管控措施，体现”紧急性-必要性-安全性”的临床决策思维。;

06

总结与实