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乳腺癌的治疗指南解读

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目录

01

乳腺癌概述

02

诊断与分期指南

03

手术治疗原则

04

药物治疗策略

05

放射治疗规范

06

随访与幸存者护理

01

乳腺癌概述

流行病学特征与风险因素

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，发达国家发病率显著高于发展中国家，但发展中国家死亡率更高，可能与早期筛查不足有关。

全球发病率与地域差异

女性占绝对高发群体（99%），男性乳腺癌罕见（1%）；发病高峰年龄为45-55岁及65岁以上，年轻化趋势需警惕。

母乳喂养、规律运动、低脂饮食及早期生育可降低风险。

性别与年龄分布

BRCA1/2基因突变携带者终身风险达70%；非遗传因素包括初潮早、绝经晚、未生育、激素替代治疗、肥胖及酒精摄入等。

遗传与非遗传风险因素

01

02

04

03

保护性因素

病理类型分类标准

1

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非浸润性癌

导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS）属癌前病变，DCIS易进展为浸润癌需手术干预，LCIS多为双侧乳腺癌风险标志。

浸润性导管癌（占70%-80%）和浸润性小叶癌（占5%-10%）为主，后者易多发灶且影像学隐匿性强。

浸润性癌

分子分型

LuminalA/B型（激素受体阳性）、HER2过表达型（靶向治疗敏感）及三阴性型（侵袭性强、预后差），分型指导个体化治疗。

特殊类型

髓样癌、黏液癌等罕见亚型，预后差异显著，需病理结合免疫组化明确诊断。

临床表现与早期识别

典型症状

三阴性癌可能仅表现为局部增厚；炎性乳腺癌以红肿热痛为主，易误诊为感染。

隐匿性表现

筛查手段

自检与就医指征

无痛性乳房肿块（质地硬、边界不清）、乳头溢血、皮肤橘皮样变或凹陷，晚期可见腋窝淋巴结肿大。

乳腺X线摄影（钼靶）为金标准，联合超声提高致密乳腺检出率；MRI用于高危人群或术前评估。

每月月经后自检，发现不对称、乳头内陷或皮肤改变需及时就诊，尤其有家族史者应提前筛查年龄。

02

诊断与分期指南

影像学检查规范

乳腺X线摄影（钼靶）

作为乳腺癌筛查的首选方法，能够清晰显示乳腺钙化灶和结构扭曲，尤其对微小钙化灶的检出率高，适用于早期无症状患者的筛查。

超声检查

适用于致密型乳腺或年轻女性，可区分囊性与实性肿块，辅助定位穿刺活检，并评估腋窝淋巴结状态，具有无辐射、可重复性强的优势。

磁共振成像（MRI）

对多中心病灶、隐匿性乳腺癌及高危人群的筛查具有高敏感性，可评估肿瘤与周围组织的浸润关系，但需结合增强扫描以提高特异性。

PET-CT

主要用于晚期乳腺癌的全身评估，检测远处转移灶，指导治疗方案调整，但不推荐作为常规诊断手段。

活检与病理评估要点

空心针穿刺活检

为术前确诊的金标准，可获取足够组织进行病理分型、分子标志物检测（如ER、PR、HER2），减少开放手术创伤，需在影像引导下精确定位。

术中冰冻切片

用于手术中快速判断肿瘤性质及切缘状态，但存在假阴性风险，最终诊断需以石蜡切片为准。

病理分级（Nottingham分级）

通过腺管形成、核多形性及核分裂象评分综合判定肿瘤恶性程度，为预后评估提供依据。

分子分型检测

包括LuminalA/B型、HER2阳性型及三阴性乳腺癌的鉴别，直接影响靶向治疗及内分泌治疗策略的选择。

TNM分期系统应用

原发肿瘤（T）分级

根据肿瘤最大径（T1≤2cm，T2＞2cm且≤5cm，T3＞5cm）及侵犯范围（皮肤、胸壁）划分，局部晚期需结合影像学确认浸润深度。

分期整合（I-IV期）

结合TNM结果划分预后分期，I-II期以手术为主，III期需新辅助治疗，IV期则以延长生存期和提高生活质量为目标。

区域淋巴结（N）评估

临床触诊结合超声/MRI判断淋巴结转移数量及位置（N1同侧腋窝，N2同侧内乳区，N3锁骨上），前哨淋巴结活检可减少不必要的腋窝清扫。

远处转移（M）确认

通过CT、骨扫描或PET-CT排查肺、肝、骨等转移灶，M1期需转入全身治疗为主的多学科综合治疗模式。

03

手术治疗原则

保乳手术适应证

02

单发病灶且无广泛导管内成分

肿瘤为局限性单发病灶，未累及乳头或皮肤，且无广泛导管内癌成分扩散，降低局部复发风险。

患者意愿与随访条件

患者有强烈保乳意愿，并能接受术后放疗及长期随访，确保治疗效果和早期发现潜在复发。

01

肿瘤大小与乳房比例适宜

患者肿瘤体积较小且与乳房比例协调，确保术后乳房外观自然，同时满足肿瘤学安全性要求。

乳房切除术技术选择

腔镜辅助乳房切除术

通过微创技术减少手术创伤，缩短恢复时间，适用于早期乳腺癌且无淋巴结转移的特定患者群体。

03

在符合肿瘤安全性的前提下，保留皮肤或乳头乳晕复合体，为后续乳房重建提供解剖基础，改善患者心理和生活质量。

02

保留皮肤/乳头乳晕复合体切除术

传统全乳切除术

适用于多中心病灶、肿瘤体积过大或