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妊娠合并甲亢临床诊疗流程及指南

妊娠合并甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是妊娠期较为常见的内分泌疾病，若未能得到及时诊断和妥善管理，可能对母体及胎儿造成一系列不良影响。因此，建立一套系统、规范的临床诊疗流程，对于改善母婴结局至关重要。本文旨在结合当前最新临床证据与实践经验，阐述妊娠合并甲亢的诊疗要点。

一、概述与重要性

妊娠期甲亢的患病率约为0.1%-0.4%，其中以Graves病最为常见，占所有病例的80%左右。妊娠期的生理变化会对甲状腺功能及甲亢的临床表现产生显著影响，同时，甲亢本身也可能通过多种机制影响妊娠进程，增加流产、早产、妊娠期高血压疾病、低出生体重儿及胎儿甲状腺功能异常等风险。因此，早期识别、准确诊断和科学管理是关键。

二、妊娠合并甲亢的识别与筛查

（一）妊娠期甲状腺功能的生理变化

正常妊娠时，由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，其与促甲状腺激素（TSH）受体有一定交叉结合能力，可刺激甲状腺激素分泌，导致血清TSH水平下降，通常在妊娠早期达到最低。同时，甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，使得总甲状腺素（TT4、TT3）水平升高，但游离甲状腺素（FT4、FT3）水平在正常参考范围内或轻度升高。这些生理变化使得妊娠期甲亢的诊断较非孕期更为复杂。

（二）临床表现与高危因素识别

妊娠期甲亢的临床表现可能与正常妊娠反应（如恶心、呕吐、心悸、多汗、乏力等）相混淆，需仔细甄别。典型的甲亢体征如甲状腺肿大、眼征、手颤等有助于提示诊断。

高危因素包括：

*有甲亢病史或家族史者；

*既往有甲状腺手术史或放射性碘治疗史者；

*存在甲状腺肿或甲状腺自身抗体阳性者；

*有自身免疫性疾病史者；

*出现明显的妊娠剧吐，症状严重且持续不缓解者。

（三）筛查建议

对于所有孕妇，建议在妊娠早期（最好在妊娠8周前）进行甲状腺功能筛查，包括TSH和游离FT4。对于存在上述高危因素的孕妇，更应加强监测。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

妊娠合并甲亢的诊断主要依据临床表现和实验室检查：

1.临床症状与体征：如明显的心悸、多汗、易饥、体重不随妊娠月份增加甚至下降、手颤、甲状腺肿大等。

2.实验室检查：

*血清TSH水平低于妊娠期参考范围下限。

*血清FT4（或游离甲状腺素指数，FTI）水平高于妊娠期参考范围上限。

*对于Graves病患者，血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）可能阳性，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）通常显著升高，是诊断Graves病的重要依据，尤其对判断胎儿甲亢风险有重要价值。

（二）主要鉴别诊断

1.妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）：多见于妊娠早期，与hCG水平显著升高有关，尤其常见于妊娠剧吐患者。临床表现通常较轻，无明显甲状腺肿大及眼征，TRAb阴性，甲状腺功能异常多在妊娠14-18周自行缓解。

2.桥本甲状腺炎所致的甲亢（桥本甲亢）：较少见，TPOAb、TgAb滴度通常很高，可能出现甲状腺功能的波动。

3.亚急性甲状腺炎：可有甲状腺疼痛、触痛，血沉增快，甲状腺摄碘率降低。

4.其他原因所致的甲亢，如毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，在妊娠期相对少见。

四、治疗目标与原则

（一）治疗目标

妊娠合并甲亢的治疗目标是：在尽可能短的时间内，使用最小有效剂量的抗甲状腺药物（ATD），将母体甲状腺功能控制在正常或接近正常范围（FT4或FTI维持在正常上限或略高于正常上限），以最大限度地减少对母体和胎儿的不良影响。避免过度治疗导致母体甲减，因为母体甲减同样可能对胎儿神经系统发育产生不利影响。

（二）治疗原则

1.首选抗甲状腺药物（ATD）治疗：ATD是妊娠合并甲亢的一线治疗方法。

2.个体化治疗：根据患者的病情严重程度、孕周、药物耐受性等因素制定个体化治疗方案。

3.密切监测：治疗期间需定期监测甲状腺功能，及时调整药物剂量。

4.兼顾母胎安全：选择对胎儿影响较小的药物，避免药物过量或不足。

5.多学科协作：内分泌科医生、产科医生及儿科医生应密切合作，共同管理患者。

五、治疗方案选择与实施

（一）抗甲状腺药物（ATD）

目前常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。

*妊娠早期（T1期，妊娠前12周）：优先选择PTU。因为MMI在妊娠早期可能存在潜在的致畸风险（如皮肤发育不全、食道闭锁等），虽然发生率不高，但PTU在此阶段相对更为安全。PTU通过胎盘的量相对较少，且致畸风险低于MMI。

*妊娠中晚期（T2、T3期）：可考虑转换为MMI。因为长期大剂量使用PTU可能与严重肝损害风险增加相关。MMI的肝毒性相对较低，且药效更强，所需剂量较小，患者依从性可能更好。

*用药剂量：应从