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医院感染防控考核标准与执行细则

医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的品质与患者的康复。建立科学、系统的考核标准与可操作的执行细则，是推动医院感染防控工作常态化、规范化、精细化的关键。本文旨在从实际应用出发，阐述医院感染防控考核的核心要素与具体执行路径，为医疗机构提升感染防控水平提供参考。

一、考核标准构建的基本原则

考核标准的制定并非一蹴而就，需遵循以下原则，以确保其导向性、科学性与实用性。

系统性原则：医院感染防控涉及医院各个部门、各个环节及全体医务人员，考核标准应覆盖组织管理、制度建设、重点环节管控、监测报告、培训教育、应急处置等各个方面，形成一个完整的体系。

重要性原则：在全面覆盖的基础上，应突出重点，针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和关键环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等）设定更为严格和细致的考核指标。

可操作性原则：标准应具体、明确，避免模糊不清或难以量化的描述。尽可能将抽象要求转化为可观察、可测量、可评估的指标，便于实际操作和数据采集。

持续改进原则：考核不是目的，而是促进工作改进的手段。标准应具备动态调整机制，根据国家法律法规更新、医院实际运行情况、监测数据反馈以及新技术新方法的应用，定期进行修订和完善。

公平公正原则：考核标准应对所有被考核对象一视同仁，考核过程和结果评估应客观公正，确保考核的公信力。

二、核心考核维度与执行细则

（一）组织管理与制度建设

考核标准：

*医院感染管理组织体系健全，职责明确，运行有效。

*医院感染管理相关规章制度、操作流程完善，并及时更新，具有可操作性。

*医院感染管理部门（感控科/处）人员配置合理，具备相应专业能力。

执行细则：

1.组织架构：成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，定期召开工作会议（至少每季度一次），会议内容有明确记录。科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，每月开展工作。

2.制度建设：根据国家及地方最新法规标准，结合本院实际，制定并定期修订手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、医院感染暴发报告与处置等核心制度及操作流程。制度修订应有记录，并及时下发至各科室学习。

3.人员配备：感控科专职人员数量应满足《医院感染管理办法》要求，即每____张实际开放床位配备1名专职人员，且具备临床工作经验和感染控制专业知识。

（二）重点环节与过程管理

考核标准：

*手卫生依从性及正确率达到规定目标。

*清洁、消毒、灭菌措施规范执行，效果达标。

*医疗废物分类收集、转运、暂存符合规范。

*多重耐药菌等特殊病原体感染患者的隔离措施落实到位。

*手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染率得到有效控制。

执行细则：

1.手卫生：在诊疗活动中，严格执行“两前三后”手卫生指征。定期开展手卫生依从性观察与正确率抽查（如每季度），目标依从性应≥95%，正确率应≥90%。配备合格的手卫生设施（速干手消毒剂、流动水洗手设施），并进行宣传教育。

2.清洁消毒灭菌：根据医疗器械的风险等级选择适宜的消毒或灭菌方法。对消毒供应中心（CSSD）的清洗、包装、灭菌、监测、发放等环节进行质量控制。对环境物体表面（如高频接触表面）的清洁消毒频次和方法有明确规定并执行。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》进行分类、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物暂存点有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并有明显警示标识。

4.隔离与防护：对感染或定植患者，根据传播途径采取标准预防和额外预防措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面屏、手套等）的选择和使用正确。

5.重点部位感染防控：针对手术部位感染，术前皮肤准备、术中维持患者正常体温、合理预防性使用抗菌药物等措施落实。针对导管相关感染，严格掌握置管指征，规范置管和维护操作，每日评估留置必要性。

（三）监测、报告与暴发处置

考核标准：

*医院感染病例监测、报告及时、准确、完整。

*医院感染暴发的监测、预警、报告和处置流程规范。

*消毒灭菌效果及环境卫生学监测符合要求。

执行细则：

1.病例监测与报告：临床科室医务人员发现医院感染病例或疑似病例，应在规定时限内（如24小时）通过医院感染管理信息系统上报。感控科对上报数据进行审核、分析、反馈。

2.暴发处置：医院感染暴发定义明确，科室一旦发现疑似暴发，应立即报告感控科和医务部门。感控科组织调查，确认暴发后，启动应急预案，采取控制措施（如隔离患者、加强消毒、追溯传染源等），并按规定逐级上报。

3.效果监测：定期对CSSD灭菌物品、使