脑挫裂伤开颅术后个案护理.docVIP

脑挫裂伤开颅术后个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。

现病史：患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现意识模糊，呼之能应但言语不清，伴右侧头部肿胀、鼻腔及外耳道少量血性液体流出，无四肢抽搐、呕吐。急诊头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿（量约35ml），中线结构向左偏移约0.5cm，右侧颅骨线性骨折。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

手术治疗：入院后急诊行右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中清除血肿及坏死脑组织，留置右侧硬膜外引流管1根，术程顺利，术后转入神经外科ICU监护。

二、护理评估

（一）术后即时评估（术后6小时内）

意识状态：GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有肢体回缩反应。

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV），血压156/92mmHg，SpO?98%。

神经系统体征：右侧瞳孔直径3mm，左侧2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧3级，肌张力稍高；病理征未引出。

伤口与引流：右侧额颞部手术切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡血性（量约80ml/6h）；去骨瓣区张力稍高，无明显膨隆。

其他：口腔黏膜完整，留置导尿管通畅（尿液淡黄色，量约300ml/6h），四肢末梢循环可，皮肤无压红。

（二）术后24小时评估

意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），意识转为嗜睡，可简单遵嘱动作（如睁眼、握手）。

生命体征：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸18次/分（脱机后改为鼻导管吸氧，氧流量5L/min），血压145/88mmHg，SpO?96%。

神经系统体征：双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧4级，肌张力正常。

伤口与引流：引流液量约50ml/24h，颜色转为淡粉色；去骨瓣区张力正常，无肿胀。

并发症风险：肺部听诊右侧呼吸音稍弱，可闻及少量湿啰音；血常规示白细胞计数12.5×10?/L（提示感染风险）。

三、护理问题

基于评估结果，结合脑挫裂伤术后病理生理特点，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

1.意识障碍

脑挫裂伤、脑水肿导致脑组织受压

2.颅内压增高风险

术后脑水肿、血肿残留或再出血

3.肺部感染风险

气管插管、卧床、咳嗽反射减弱

4.营养失调（低于机体需要量）

意识障碍无法经口进食，高代谢状态（创伤应激）

5.肢体功能障碍

脑组织损伤导致运动中枢功能受损

6.皮肤完整性受损风险

长期卧床、意识障碍、肢体活动受限

7.有引流管脱落风险

引流管固定不当、患者躁动

四、护理措施

（一）颅内压管理：专科护理核心要点

脑挫裂伤术后48-72小时为脑水肿高峰期，颅内压（ICP）管理直接影响预后。

体位护理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫（防止颈静脉回流受阻加重脑水肿）；每2小时轻柔翻身，避免头部剧烈晃动。

ICP动态监测：术后第1天开始持续监测ICP（通过硬膜外引流管外接压力传感器），维持ICP＜20mmHg；若ICP＞25mmHg，立即报告医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），并记录用药后ICP变化。

控制躁动与疼痛：患者术后出现躁动时，避免强行约束（防止颅内压骤升），遵医嘱予右美托咪定0.2μg/(kg·h)静脉泵入镇静；评估疼痛程度（采用CPOT评分，术后24小时评分为3分），联合使用芬太尼0.5μg/(kg·h)镇痛，保持RASS评分-1至0分（镇静适度，避免过度镇静影响意识评估）。

脑水肿观察：每小时观察意识、瞳孔、肢体肌力变化，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射消失（提示脑疝可能），立即通知医生行急诊CT检查。

（二）呼吸道管理：预防肺部感染

人工气道护理：

气管插管固定：采用“双重固定法”（胶布+寸带），每日更换固定材料，测量气管插管深度（门齿处22cm）并记录，防止脱管或移位。

气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每4小时予生理盐水2ml气道内滴注湿化，避免痰液干结。

吸痰护理：严格无菌操作，当患者出现咳嗽、气道压升高或SpO?下降时吸痰，每次吸痰时间＜15秒；吸痰前后予纯氧吸入2分钟，防止低氧血症。

肺部物理治疗：每2小时翻身、叩背（从下至上、从外向内），术后第2天开始予振动排痰仪治疗（每日2次，每次15分钟）；脱机后指导患者深呼吸、有效咳嗽（若意识清醒），或用吸痰管刺激咽喉部诱发咳嗽。

感染监测：每日监测体温4次，术后第3天复查血常规及痰培养；若体温＞38.5℃，予物理降温（冰袋置于腹股沟、腋窝处），必要时遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。