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2025年医疗废物自查整改报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及国家卫生健康委、生态环境部相关文件要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防范疾病传播和环境污染风险，我院于2025年3月1日至3月31日开展了医疗废物专项自查工作，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、5个行政后勤部门及发热门诊、核酸检测实验室等重点区域。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

本次自查由医院感染管理委员会统筹部署，成立以院长为组长、分管副院长为副组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科、医务科负责人及各科室医疗废物管理员为成员的专项工作组。制定《2025年医疗废物专项自查方案》，明确自查范围包括分类收集、交接登记、暂存管理、转运处置、人员培训5大核心环节，采取科室自查+职能部门抽查+第三方复核三级检查模式。其中，科室自查覆盖全部产废单元，完成率100%；职能部门抽查选取18个高风险科室（如手术室、急诊科、ICU、感染科）及2个特殊区域（发热门诊、核酸检测实验室），抽查比例50%；第三方复核委托具备资质的环境检测机构对暂存点空气质量、医疗废物转运车辆消毒效果进行检测，确保数据客观准确。自查过程中，累计检查医疗废物产生点127个，查阅交接登记本168册，调阅监控录像43小时，访谈工作人员213人次，采集环境样本12份（包括暂存点空气、地面、转运车表面）。

二、自查发现主要问题

通过全面排查，共梳理出5大类17项具体问题，主要集中在分类准确性、登记规范性、暂存点管理、转运时效性及培训针对性等方面：

（一）分类管理环节

1.部分科室存在分类混淆现象。如骨科术后取出的内固定器械（属病理性废物）被误投入感染性废物袋，发生率约3%；口腔科使用后的一次性牙科手机（属损伤性废物）与一次性治疗巾（属感染性废物）混装，涉及2个门诊诊室。

2.特殊感染性废物处理不规范。感染科收治的多重耐药菌患者产生的医疗废物，虽标注了特殊感染标识，但未按要求使用双层黄色医疗废物袋，涉及4例患者。

3.药物性废物与化学性废物区分不清。药剂科报废的细胞毒性药物（属药物性废物）与实验室废弃的化学试剂（属化学性废物）混存于同一暂存容器，涉及3批次过期药品。

（二）交接登记环节

1.电子台账与纸质记录存在偏差。3个科室（儿科、皮肤科、康复科）因工作人员操作失误，未及时将纸质交接单数据录入医院医疗废物管理系统，导致电子台账与实际产生量差异超过5%。

2.登记信息不完整。12个科室未记录医疗废物的具体产生时间（仅记录日期），5个科室未标注包装破损等异常情况，2个科室交接双方未同时签字确认（仅由收集人员代签）。

3.危废转移联单管理不严格。与处置单位交接时，3次未留存转移联单复印件，1次联单填写的废物类别与实际不符（将病理性废物误填为感染性废物）。

（三）暂存点管理环节

1.硬件设施存在隐患。医疗废物暂存点（面积20㎡，位于地下一层）通风换气次数不足（实测每小时4次，低于规范要求的每小时8次），紫外线消毒灯老化（照射强度仅60μW/cm2，低于70μW/cm2的标准），防鼠板高度仅40cm（应≥50cm），墙面有2处约5cm×5cm的缝隙未密封。

2.暂存时间超标准。因处置单位运输车辆故障，2次出现医疗废物暂存时间超过48小时（最长达52小时），暂存点内废物堆积超过容器的3/4，未及时清理。

3.环境清洁不到位。暂存点地面有明显污渍（经检测大肠菌群阳性），转运车表面存在血渍残留（隐血试验阳性），未做到每日清洁消毒。

（四）转运处置环节

1.转运路线不合理。从门诊楼到暂存点的转运路线需经过患者候诊区，存在交叉污染风险，涉及内科、外科门诊。

2.防护措施不到位。2名转运人员未佩戴护目镜（仅佩戴口罩和手套），1名人员手套破损后未及时更换，3次转运过程中医疗废物袋未扎紧（存在漏撒风险）。

3.应急处置能力不足。针对医疗废物泄漏事件，2个科室（急诊科、产科）工作人员不熟悉《医疗废物泄漏应急处置预案》，未正确使用应急包内的消毒药剂（如含氯消毒液浓度配置错误）。

（五）培训与考核环节

1.培训覆盖不全。2024年新入职的37名医护人员及12名保洁人员未参加岗前医疗废物管理培训（因入职时间与季度培训时间错开）。

2.培训内容滞后。部分培训资料未更新至《医疗废物分类目录（2021年版）》，对新型冠状病毒检测使用后的采样拭子、检测试剂、一次性医用防护服等新增分类的讲解不深入。

3.考核形式单一。仅通过理论考试评估培训效果，未开展现场操作考核（如分类装袋、交接登记、泄漏处置等实操环节），导致部分人员知而不会。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，专项工作组于4月2日召开整改专题会议，制定《医疗废物问题整改清单》，