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胸腔积液护理及处理措施

一、胸腔积液概述

胸腔积液是指胸膜腔内液体异常积聚的病理状态，胸膜腔是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙，正常情况下含有约5-15ml液体，起润滑作用。当液体产生过多或吸收减少时，就会形成胸腔积液。其病因复杂，常见的有感染（如结核性胸膜炎）、恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌转移）、心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、结缔组织病（如系统性红斑狼疮）等。胸腔积液的临床表现因积液量和病因不同而异，少量积液时可无症状，或仅有轻微胸痛、干咳；中至大量积液时，患者会出现呼吸困难、胸闷、气促、心悸等症状，严重时可导致呼吸衰竭。

二、胸腔积液的诊断要点

（一）临床表现

症状：呼吸困难是最常见的症状，与积液量相关。急性起病的胸膜炎常伴有胸痛，咳嗽或深呼吸时加重。部分患者可伴有发热、乏力、体重减轻等全身症状，具体取决于病因。

体征：少量积液时，体征不明显。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔向健侧移位。

（二）辅助检查

影像学检查：胸部X线检查是诊断胸腔积液的常用方法，可显示肋膈角变钝（少量积液）、外高内低的弧形阴影（中至大量积液）。胸部CT检查能更清晰地显示积液的位置、量及肺部病变情况，有助于病因诊断。

超声检查：超声检查可准确判断积液的量和位置，引导胸腔穿刺抽液，是一种安全、无创的检查方法。

胸腔穿刺及胸水检查：胸腔穿刺抽取胸水进行常规、生化、细胞学、细菌学等检查，对明确病因至关重要。例如，结核性胸膜炎的胸水多为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）升高；恶性胸腔积液多为血性，可找到肿瘤细胞。

三、胸腔积液的处理措施

（一）病因治疗

病因治疗是胸腔积液治疗的根本。针对不同的病因采取相应的治疗措施：

结核性胸膜炎：给予抗结核药物治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。

恶性胸腔积液：根据肿瘤类型选择化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗等。对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难的患者，可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，以缓解症状。

心力衰竭所致胸腔积液：积极治疗心力衰竭，包括利尿剂（如呋塞米、螺内酯）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如地高辛）等，以减轻心脏负荷，减少胸水生成。

感染性胸腔积液：根据病原菌选择敏感抗生素治疗，如细菌性胸膜炎可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素。

（二）胸腔穿刺抽液

胸腔穿刺抽液是缓解胸腔积液症状、明确病因的重要手段。

适应证：中至大量胸腔积液，伴有呼吸困难等症状；诊断性穿刺，以明确胸水性质。

操作方法：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。穿刺点一般选择在胸部叩诊实音最明显处，通常在肩胛线或腋后线第7-8肋间，或腋中线第6-7肋间。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉后，用穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入胸腔，当有突破感时，表明已进入胸膜腔，连接注射器抽取胸水。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不超过1000ml，以免引起复张性肺水肿。

注意事项：操作过程中密切观察患者的生命体征，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。抽液后应观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状，复查胸部X线或超声检查，了解胸水情况。

（三）胸腔闭式引流

胸腔闭式引流适用于大量胸腔积液、张力性气胸、外伤性血胸等情况。

适应证：中至大量胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后症状无明显改善或胸水迅速增多；胸腔内积气（气胸）；外伤性血胸。

操作方法：患者取半卧位或坐位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉后，在选定的引流部位（通常在腋中线第6-7肋间）做一长约2cm的切口，用血管钳分离皮下组织和肌肉，刺破胸膜进入胸腔，将引流管插入胸腔内约3-5cm，缝合切口，固定引流管，连接水封瓶。水封瓶应低于患者胸部水平，防止胸水逆流。

护理要点：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。定期挤压引流管，防止血凝块堵塞。鼓励患者深呼吸、咳嗽，以促进肺复张。当引流液量明显减少（每日少于50ml），胸片或超声检查显示肺复张良好时，可考虑拔管。拔管后注意观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状。

（四）手术治疗

对于某些病因引起的胸腔积液，如肺癌、胸膜间皮瘤等，手术治疗可能是一种选择。手术方式包括胸膜剥脱术、胸膜固定术、肺切除术等，具体手术方式应根据患者的病情和身体状况而定。

四、胸腔积液的护理措施

（一）病情观察

密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化，及时发现呼吸困难加重的情况。

观察患者的症状和体征，如胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，以及胸水的量和性质的变化。

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