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2025年特殊人群健康管理工作总结和计划

2025年，在深化医药卫生体制改革背景下，围绕“健康中国2030”规划纲要要求，特殊人群健康管理工作以“精准覆盖、分类干预、全程跟踪”为核心，聚焦老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人及低收入群体六大重点人群，通过整合基层医疗卫生资源、优化服务流程、强化技术支撑，推动健康管理从“被动应对”向“主动预防”转变。全年累计为辖区23.6万特殊人群建立动态健康档案，规范管理率达91.7%，较2024年提升4.2个百分点；重点人群健康风险筛查覆盖率100%，早发现、早干预成效显著。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出安排。

一、2025年特殊人群健康管理工作总结

（一）分层分类管理体系持续完善，覆盖广度与精度双提升

针对不同特殊人群的健康需求差异，建立“基础服务+个性包”的分级管理模式。老年人方面，以65岁及以上群体为重点，结合年度健康体检数据，将认知功能筛查纳入必查项目，全年完成认知功能初筛1.2万人次，对筛查异常的2100人实施“家庭医生+社区工作者+家属”三方联动随访，每季度评估认知状态变化，干预后轻度认知障碍人群进展为痴呆的比例较上年下降3.8%。慢性病患者管理突出“双指标控制”，将高血压患者的血压控制率、糖尿病患者的血糖控制率与糖化血红蛋白达标率同步纳入考核，通过智能血压计、血糖仪的社区全覆盖投放（累计配备设备5800台），实现每日监测数据自动上传至健康管理平台，系统自动预警异常值，全年规范管理的1.8万高血压患者血压达标率78.6%，较上年提升5.1%；糖尿病患者血糖达标率69.2%，提升4.3%。

孕产妇健康管理强化“全周期跟踪”，依托妇幼健康信息系统，将孕早期建册时间提前至孕8周内，全年早孕建册率98.3%，较上年提高2个百分点；针对妊娠合并症高风险人群（占比12.7%），建立“县级专家+基层医生”双随访机制，每2周开展一次远程会诊，全年高危孕产妇管理率100%，无孕产妇死亡事件发生。儿童健康管理聚焦“生长发育关键期”，0-6岁儿童健康管理覆盖率99.1%，较上年持平，但通过优化服务内容，将视力筛查频率从每年1次调整为每半年1次，全年筛查出视力异常儿童1320人，干预率100%；贫血筛查覆盖所有6-24月龄儿童，筛查出贫血儿童412人，通过营养指导与铁剂补充，3个月后复筛贫血纠正率89.6%。

残疾人健康管理注重“康复与医疗融合”，联合残联建立残疾人健康档案动态更新机制，将肢体、精神、智力三类残疾人作为重点，全年完成康复需求评估1.1万人次，针对其中8200人制定“一人一策”康复方案，社区康复站提供免费康复训练服务（累计服务3.2万次），60%的服务对象功能障碍程度较上年减轻。低收入群体健康管理突出“防返贫”导向，对纳入监测的3200户低收入家庭，将家庭成员健康状况与医疗支出纳入动态监测，全年识别出因健康问题导致支出骤增的家庭217户，通过医疗救助、慈善帮扶等措施，人均自付医疗费用较上年下降28.5%，无新增因病致贫返贫案例。

（二）服务能力与技术支撑显著增强，服务质效实现跃升

基层医疗卫生机构服务能力是特殊人群健康管理的关键支撑。2025年，通过“强基工程”持续提升社区卫生服务中心和乡镇卫生院的服务水平：一方面，开展“特殊人群健康管理”专项培训23场，覆盖基层医务人员4200人次，培训内容涵盖慢性病管理规范、老年人综合评估技术、儿童发育行为评估等，考核通过率98.6%；另一方面，推动“医联体”资源下沉，县级医院选派120名专科医生驻点基层，每周固定时间开展坐诊、教学查房，全年参与特殊人群健康管理会诊5600次，解决基层疑难问题1200余个。

信息化建设为精准管理提供了技术保障。依托区域健康信息平台，打通民政、残联、妇幼等多部门数据接口，实现特殊人群身份信息、健康档案、服务记录的实时共享。例如，平台可自动识别“65岁以上+高血压+糖尿病”的多重慢性病老年人，系统推送“个性化随访提醒”至家庭医生移动端，2025年此类人群规范随访率从72%提升至89%；针对孕产妇，平台可自动关联产检记录、新生儿筛查结果，实现“孕产期-新生儿期”健康数据无缝衔接，减少重复检查，平均每位孕产妇检查项目减少3项，费用降低约200元。

（三）存在的问题与挑战

尽管取得一定成效，但仍存在三方面突出问题：一是基层人力配置不足，按服务人口计算，每万名特殊人群配备的家庭医生仅2.1名，低于《“十四五”全民健康信息化规划》要求的3名标准，导致部分重点人群随访频次未达规范（如高血压患者季度随访率92%，离100%目标仍有差距）；二是部分人群健康意识薄弱，尤其是农村地区老年人和残疾人，对健康管理的依从性较低，全年因未按要求随访导致健康指标失控的案例占比15.3%；