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成人分化型甲状腺癌(dtc)管理指南

成人分化型甲状腺癌（DTC）作为甲状腺癌中最常见的类型（占比约90%），主要包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC），其生物学行为相对惰性但存在异质性。规范的全程管理需基于精准诊断、风险分层、个体化治疗及长期随访，涵盖从初诊评估到复发监测的全周期，核心目标是在降低复发转移风险的同时，最大限度减少过度治疗相关并发症，提升患者生存质量。

一、精准诊断与评估体系

DTC的诊断需结合临床特征、影像学检查及病理学证据，强调多维度信息整合以避免误诊或漏诊。

1.临床评估

首诊时需详细采集病史，重点关注：①年龄（18岁或55岁为高危因素）；②头颈部放射线暴露史（尤其儿童期）；③甲状腺癌家族史（如家族性甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病相关者需排除其他类型）；④症状（如声音嘶哑提示喉返神经受累，呼吸困难/吞咽困难提示气管/食管侵犯）；⑤伴随疾病（如自身免疫性甲状腺炎可能影响超声及甲状腺功能评估）。

体格检查应系统触诊甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺结节质地硬、固定、边界不清，或同侧颈部可触及质硬、固定淋巴结（直径1cm）提示恶性可能。

2.影像学检查

超声是甲状腺结节评估的首选影像学手段，需采用标准化报告系统（如TI-RADS）。恶性超声特征包括：实性低回声、边缘不规则（微分叶/毛刺）、纵横比1、微钙化（砂砾样钙化）、血流信号紊乱（内部或边缘丰富血流）。对于直径≥1cm的结节，若具备≥1项恶性特征，需行细针穿刺活检（FNA）；直径1cm的结节，若存在高危因素（如放射线暴露史、家族史、超声提示可疑淋巴结转移），亦应考虑FNA。

超声引导下颈部淋巴结评估需关注：短径8mm、圆形（长径/短径2）、内部钙化、囊性变、血流信号异常（门部血流缺失）。可疑淋巴结需行FNA联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）检测（洗脱液Tg10ng/mL高度提示转移）。

CT/MRI主要用于评估肿瘤腺外侵犯范围（如气管、食管、喉返神经、血管受累）及远处转移（肺、骨、脑），增强CT可清晰显示肿瘤与周围结构的关系，但需注意碘造影剂对后续放射性碘（RAI）治疗的影响（需间隔4-6周）。

3.细胞病理学与分子检测

FNA细胞学诊断采用Bethesda分类系统（Ⅲ-Ⅵ类）。BethesdaⅢ类（不典型或意义不明的滤泡性病变）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）、Ⅴ类（可疑恶性）需结合临床决策：对于BethesdaⅣ类，若超声高度怀疑恶性或存在高危因素，建议重复FNA或手术；BethesdaⅤ类（如乳头状癌特征典型）可直接手术；BethesdaⅥ类（恶性）明确手术指征。

对于细胞学不确定的结节（BethesdaⅢ/Ⅳ/Ⅴ类），分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变、RAS突变等）可辅助诊断。BRAFV600E突变在PTC中阳性率约60%-80%，与腺外侵犯、淋巴结转移及复发风险正相关；TERT启动子突变（如C228T/C250T）多见于进展期DTC，提示侵袭性生物学行为；RAS突变多见于FTC，与血管侵犯相关但远处转移风险较低。分子检测阴性可降低恶性风险，但阳性需结合临床综合判断。

二、基于风险分层的手术策略

手术是DTC的主要治疗手段，术式选择需综合肿瘤特征（大小、数目、位置、腺外侵犯、病理类型）、患者因素（年龄、合并症、生育需求）及术后管理可行性（如RAI治疗需全甲状腺切除）。

1.手术范围选择

（1）全甲状腺切除术：适用于以下情况：①肿瘤最大直径4cm；②多灶性肿瘤（尤其双侧）；③腺外侵犯（肉眼或镜下）；④临床或病理证实淋巴结转移（N+）；⑤远处转移（M+）；⑥高危病理亚型（如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型PTC，广泛浸润型FTC）；⑦头颈部放射线暴露史；⑧甲状腺癌家族史（如家族性非髓样甲状腺癌）。全甲状腺切除可降低局部复发风险，且为后续RAI治疗创造条件。

（2）甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于低危患者：①肿瘤最大直径≤4cm；②单灶；③无腺外侵犯；④无颈部淋巴结转移（cN0）；⑤无放射线暴露史及家族史；⑥病理类型为经典型PTC或微小浸润型FTC。需注意，若术后病理提示高危特征（如腺外侵犯、淋巴结转移），可能需二次手术（补充全甲状腺切除），因此术前需充分评估。

2.淋巴结清扫范围

（1）中央区淋巴结清扫（Ⅵ区，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结）：cN0患者是否行预防性中央区清扫存在争议。目前倾向于：对于肿瘤1cm、多灶性、腺外侵犯、高危病理亚型或BRAF突变患者，建议行预防性清扫；肿瘤≤1cm且无高危因素者，可暂不清扫，术后通过超声监测。cN+患者（临床或影像学怀疑转移）需行治疗性中央区清扫，范围上至舌骨，下至胸腺，外侧至颈总动脉内侧。

（2）侧颈淋