（2026年）一例非计划拔管护理不良事件分析.pptxVIP

一例非计划拔管护理不良事件分析从案例到预防的深度剖析

目录第一章第二章第三章事件概述根本原因分析导管类型与高危特征

目录第四章第五章第六章时间分布与人群特征应急处置与改进措施预防策略与质量提升

事件概述1.

非计划拔管定义与分类指未经医护人员同意，患者自行拔除导管的行为，常见于意识模糊、躁动或疼痛不耐受的患者，占非计划拔管的91.7%。意外拔管因固定不当、患者活动或护理操作牵拉导致的导管脱落，如胸腔引流管因翻身时未妥善固定而脱出。导管滑脱医护人员在转运、翻身或更换敷料时操作不当引起的导管移位或脱出，需规范操作流程以降低风险。医疗操作相关拔管

导管类型与风险胸腔引流管属于高危导管，脱落后可能导致气胸、感染等并发症，重置率高达56.31%。护理措施不足未使用保护性约束工具，且对陪护人员宣教不充分，未能有效预防拔管事件发生。患者基础病情案例中患者为肝硬化晚期伴消化道出血，血氨升高导致烦躁不安，属非计划拔管高风险人群。事件背景与患者概况

前期征兆患者夜间出现烦躁，护士虽给予镇静药物并竖起床档，但未加强约束措施或持续监护。拔管瞬间患者趁陪护人员不注意自行拔除胸腔引流管，管路末端完整，无断裂或残留。应急处理立即用无菌纱布覆盖伤口，通知医生并监测生命体征（BP100/70mmHg，P94次/分），后续消毒包扎并观察并发症。事件发生经过简述

根本原因分析2.

呼吸系统疾病（如COPD）或APACHE-II评分15分的患者，因气道敏感性增加，非计划拔管风险较其他患者提升30%-50%。疾病相关因素影响患者存在谵妄或躁动表现时，自我控制能力显著下降，易发生无意识拔管行为，需结合GCS评分动态评估意识水平。意识障碍风险高术后疼痛或导管刺激可能引发患者抗拒行为，尤其是老年或长期卧床患者对异物耐受性更低，需加强镇痛管理。疼痛与不适耐受差患者因素（意识状态/谵妄倾向）

评估工具使用不规范未严格执行导管滑脱风险评估表（如未记录刻度变化、固定松紧度），导致中高风险患者未被及时标记并采取约束措施。交接班信息遗漏夜间巡视频次不足或交接班时未重点强调患者躁动史、既往拔管倾向等关键信息，延误风险预警。低年资护士培训缺口对非计划拔管的预见性护理能力不足，如未识别肌力恢复患者的拔管风险（肌力≥4级时风险显著升高）。护理操作风险评估不足

未采用双重固定（如胶布+固定器），单次胶布固定易因汗液或分泌物松脱，尤其对气管插管患者未每日更换敷料。固定带松紧度不当（过紧压迫血管或过松易移位），未按标准预留1-2横指间隙，增加非计划拔管概率。呼吸机管路脱落报警功能未启用或医护人员未及时处理报警，错过干预窗口期。约束带使用未动态调整（如未每2小时评估皮肤血运），导致患者因不适加剧躁动而自行解脱。未向清醒患者充分解释导管重要性，缺乏手势沟通等替代交流方式，患者因焦虑拔管。家属陪护责任未明确（如未要求24小时监护），夜间无人看护时段成为拔管高发期。固定方法缺陷监测与响应机制不足宣教与家属协作缺失导管固定与监测设备缺陷

导管类型与高危特征3.

气管插管脱落关键风险意识模糊、躁动或咳嗽反射强烈的患者，易因无意识动作导致导管移位或脱落。患者因素胶带粘性不足、固定带松紧度不当或未采用双重固定装置，会增加导管滑脱风险。固定方式缺陷翻身、转运等操作中未妥善固定导管，或未持续监测导管位置，均可能引发意外拔管。护理操作疏漏

01患者因素意识模糊、躁动或谵妄患者因不适感自行拔管；老年患者因皮肤脆弱易导致固定胶带松脱。02导管因素胃管/导尿管材质过硬或过细易移位；球囊注水量不足导致固定不牢。03护理操作因素固定方式不当（如胶带粘贴不牢或未使用专用固定装置）；翻身或转运时未妥善保护导管。胃管/导尿管意外拔除因素

导管留置时间长超过7天的留置时间会显著增加感染和机械性并发症风险，需加强日常维护与监测。穿刺部位活动度高颈内静脉或股静脉置管因关节活动易导致导管移位，需使用固定装置并限制局部活动。谵妄、躁动等状态患者发生非计划拔管率提高3-5倍，需实施约束评估与镇静策略。患者意识障碍中心静脉导管高危特征

时间分布与人群特征4.

人力资源配置不足夜间值班护士人数减少，患者监护密度降低，导致异常情况发现延迟。生理节律影响患者夜间易出现谵妄、躁动等意识状态改变，增加自行拔管风险。交接班信息遗漏重点患者导管维护要求未在交接班时充分强调，导致防护措施不到位。010203夜间/交接班时段高发

未根据患者手术类型、疼痛敏感度调整镇痛药物剂量，导致患者因疼痛躁动引发拔管镇痛方案未个体化未采用标准化疼痛评分量表（如VAS、NRS），仅依赖患者主诉判断疼痛程度评估工具使用不当过度依赖单一阿片类药物，未联合NSAIDs或区域阻滞等辅助镇痛方式多模式镇痛缺失术后疼痛管理不足患者

镇痛方案未个体化未根据患者手术类型、疼痛敏感