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XX医院关于医疗乱象专项整顿自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》及省、市卫生健康行政部门相关工作要求，我院高度重视，以强基础、严规范、正行风、促发展为目标，全面开展医疗乱象专项整顿自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、护理部、门诊部、医保科、药学部、财务科、纪检监察室等12个职能科室负责人为成员的专项整顿领导小组，下设综合协调组、业务督导组、行风监督组3个工作组，明确职责分工，制定《XX医院医疗乱象专项整顿自查工作方案》，细化6大类28项排查内容，建立日汇总、周研判、月通报工作机制，确保自查工作责任到人、推进有序。

（二）全员动员部署。召开全院专项整顿动员大会，传达上级文件精神，解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗质量安全核心制度要点》等规范要求，组织签订《医疗乱象整治承诺书》862份，覆盖临床、医技、行政后勤全体人员。针对重点岗位（临床科室主任、药剂科采购员、收费窗口人员等）开展专题培训6场，邀请卫生监督部门专家进行《医疗服务价格管理办法》《医保基金使用监督管理条例》专题授课，累计培训1200余人次。

（三）多维度排查手段。采取科室自查+职能部门抽查+第三方评估相结合的方式，通过调阅病历（2023年1-6月归档病历1200份、运行病历300份）、抽查收费清单（门急诊处方5000张、住院费用清单800份）、核查药品耗材出入库记录（2023年1-6月数据）、调取监控录像（门诊大厅、收费窗口、药房等重点区域200小时影像）、发放患者满意度问卷（1500份）、开展医护人员访谈（120人次）等方式，全面梳理医疗服务各环节潜在问题。

二、重点领域排查情况

（一）医疗服务行为规范情况

1.诊疗规范执行：抽查内科、外科、妇产科等10个临床科室病历，重点检查首诊负责制、三级查房、病例讨论等18项核心制度落实情况。发现问题：2份病历存在上级医师查房记录未及时签字（均为住院医师代签）；3例门诊患者未按规定进行检查前知情告知（1例CT检查、2例胃肠镜检查）；1例择期手术未在术前72小时完成多学科讨论（骨科人工髋关节置换术）。

2.合理用药管理：通过医院合理用药系统筛选出2023年1-6月使用量前20位的药品（含抗菌药物、辅助用药），结合病历进行合理性分析。发现问题：4例抗菌药物使用存在疗程超指南（呼吸科2例、普外科2例，平均超3天）；3例中成药联合使用无明确指征（心内科2例、中医科1例）；1例肿瘤患者化疗方案未按最新诊疗指南调整（未及时参考2023版CSCO指南）。

3.手术管理：调取2023年1-6月手术记录300份（其中三级以上手术120份），核查手术分级管理制度执行情况。发现问题：2例二级手术由低年资主治医师独立实施（未按规定由高年资主治医师指导）；1例急诊手术未在术后24小时内完成手术安全核查补记（因抢救时间紧迫遗漏）；3例患者手术部位标识不规范（2例左右侧标识遗漏，1例未使用统一标识贴）。

4.病历质量：通过电子病历系统抽取200份病历进行评分（满分100分），平均分89.6分，主要问题集中在：病程记录连续性不足（52份）、检查检验结果分析不详细（38份）、出院指导未体现个性化（26份）。

（二）医疗收费管理情况

1.收费项目合规性：对照《全国医疗服务价格项目规范（2023年版）》，对医院收费系统4200项收费项目逐一核查，重点排查分解收费、重复收费、超标准收费等问题。发现问题：3项康复治疗项目存在分解收费（将运动疗法拆分为关节松动训练+肌力训练分别计费）；2例住院患者同时收取静脉注射和静脉采血费用（实际为同一操作过程）；1例CT检查超标准收费（多收50元/次，涉及3例患者）。

2.价格公示与告知：检查门诊大厅、住院部、收费窗口价格公示栏，核对电子屏公示内容与收费系统一致性。发现问题：中药饮片价格公示更新不及时（7种药材价格调整后未同步更新）；20份住院费用清单未注明收费项目内涵（患者反映特殊材料费用无具体说明）。

3.医保基金使用：调取2023年1-6月医保结算数据，重点筛查挂床住院过度检查虚记项目等违规行为。通过数据分析发现：1例老年患者住院15天，仅进行2次常规检查（无治疗记录，判定为挂床）；3例患者同一天内重复进行血常规检查（无临床指征）；2例患者病历记载的护理级别与实际收费不符（一级护理按二级收费，涉及2天费用）。

（三）药品耗材管理情况

1.采购与库存：核查2023年1-6月药品采购订单（共1200批次），比对发票、入库单、验收记录一致性。发现问题：1批次抗生素（头孢呋辛）入库数量与发票不符（少收10盒，系运输损耗未及时登记）；3种高