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(2025)胸膜炎和胸腔积液临床路径

适用对象

第一诊断为胸膜炎（ICD10：J90）伴胸腔积液，行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸膜疾病诊治指南》（中华医学会呼吸病学分会，2003年）等。

1.症状：发热、胸痛、咳嗽、气促等。胸痛多为刺痛或牵拉痛，随呼吸或咳嗽加重。

2.体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。部分患者可闻及胸膜摩擦音。

3.辅助检查

胸部X线：胸腔积液少量时肋膈角变钝，中等量以上积液可见大片均匀致密阴影，上缘呈外高内低的弧形。

胸部CT：能更清晰显示胸腔积液的部位、量及有无包裹等情况，还可发现肺部原发病灶。

超声检查：可用于定位胸腔积液，引导胸腔穿刺抽液，能鉴别胸腔积液与胸膜增厚等。

胸腔穿刺抽液检查：常规检查包括外观、比重、蛋白定性和定量、细胞计数及分类等；生化检查有葡萄糖、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等；病原学检查如涂片找细菌、结核菌培养、真菌培养等；还可进行肿瘤标志物、脱落细胞检查等。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合胸膜炎伴胸腔积液疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者一般状况，排查有无感染、血液系统疾病等。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型：评估患者肝肾功能、内环境稳定情况及凝血状态，为可能的治疗做准备。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：排除传染性疾病，防止交叉感染。

结核菌素试验（PPD）、结核感染T细胞检测（TSPOT.TB）：辅助诊断结核性胸膜炎。

肿瘤标志物（癌胚抗原、糖类抗原125等）：有助于排查肿瘤性胸腔积液。

胸部正侧位片、胸部CT：明确胸腔积液情况及肺部病变。

心电图：了解患者心脏情况。

胸腔穿刺抽液检查：包括常规、生化、病原学、肿瘤标志物、脱落细胞等检查，明确胸腔积液性质。

2.根据患者情况可选择的检查项目

自身抗体检测：如抗核抗体、抗双链DNA抗体等，排查自身免疫性疾病导致的胸腔积液。

支气管镜检查：当怀疑肺部有病变时，可明确气道内情况，获取组织进行病理检查。

胸膜活检：经皮胸膜活检或胸腔镜下胸膜活检，有助于明确胸膜病变的性质。

治疗方案的选择

1.胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术

胸腔穿刺抽液：适用于少量或中等量胸腔积液，首次抽液量不宜超过600ml，以后每次不超过1000ml。

胸腔闭式引流术：适用于大量胸腔积液、胸腔积液增长迅速或包裹性胸腔积液等情况。

2.病因治疗

结核性胸膜炎：给予规范的抗结核治疗，常用方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联治疗。

肺炎旁胸腔积液：根据病原菌选用敏感抗生素治疗。

恶性胸腔积液：根据肿瘤类型选择化疗、靶向治疗或胸腔内注入化疗药物等。

其他病因：如自身免疫性疾病等，给予相应的免疫抑制剂等治疗。

3.对症治疗

止痛：对于胸痛明显者，可给予非甾体类抗炎药如布洛芬等。

止咳：咳嗽剧烈者可给予止咳药物，如右美沙芬等。

吸氧：对于气促明显者，给予吸氧改善氧合。

出院标准

1.症状缓解，如发热、胸痛、气促等症状减轻。

2.胸腔积液明显减少或消失，复查胸部X线或CT提示胸腔积液较前吸收。

3.生命体征平稳，血常规、肝肾功能等指标基本正常。

4.病因明确，制定了合理的出院后治疗方案。

变异及原因分析

1.病情复杂，病因难以明确，需要进一步检查，导致住院时间延长，费用增加。

2.治疗过程中出现并发症，如胸腔感染、气胸等，需要进一步治疗和处理。

3.患者依从性差，不配合治疗，影响治疗效果和住院时间。