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高热谵妄护理个案

一、病例背景

患者男性，68岁，因“持续性高热伴意识模糊2天”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。入院前3天，患者出现咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，自行服用感冒药后症状未缓解，随后出现体温升高，最高达39.8℃，并伴有意识模糊、胡言乱语、躁动不安等症状，家属遂将其送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%；血生化示血糖16.8mmol/L，其余指标基本正常；头颅CT未见明显异常；胸片提示双肺纹理增粗，考虑肺部感染。初步诊断为“肺部感染伴高热谵妄、2型糖尿病”，收入我科进一步治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg。

意识状态：患者处于谵妄状态，意识模糊，定向力障碍（对时间、地点、人物均不能正确辨认），注意力不集中，言语杂乱无章，时有幻觉和错觉，表现为躁动不安，试图拔除输液管。

皮肤状况：皮肤干燥，弹性稍差，无明显破损，但因躁动，肩部、肘部等易摩擦部位有发红迹象。

营养与代谢：患者因意识障碍，无法自主进食，入院前已禁食约12小时。血糖监测显示随机血糖16.2mmol/L。

呼吸系统：呼吸急促，双肺可闻及散在湿啰音，咳嗽反射减弱，痰液黏稠不易咳出。

循环系统：心率偏快，心律齐，未闻及杂音。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1200ml。

（二）心理社会评估

患者心理状态：因谵妄，患者情绪极度烦躁、恐惧，对周围环境充满敌意。

家属心理状态：家属对患者病情变化感到焦虑和担忧，对谵妄症状不理解，担心患者预后。

家庭支持系统：患者子女均在外地，主要由老伴照顾，老伴年事已高，照顾能力有限，存在照护压力。

（三）谵妄专项评估

采用意识模糊评估法（CAM）对患者进行谵妄评估：

急性起病，病程波动：患者症状在2天内急性出现，且意识状态在一天中时有波动。

注意力障碍：患者注意力难以集中，无法与医护人员进行有效交流。

思维混乱：言语不连贯，答非所问，存在幻觉。

意识水平改变：患者处于嗜睡与躁动之间波动。

根据CAM评估，患者符合谵妄诊断标准。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

体温过高：与肺部感染有关。

急性意识障碍（谵妄）：与高热、感染中毒、代谢紊乱（高血糖）有关。

有受伤的危险：与谵妄所致躁动不安、定向力障碍有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍无法进食有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重及对疾病认知不足有关。

四、护理措施

（一）高热护理

降温措施：

物理降温：遵医嘱给予冰袋冷敷头部、腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换一次部位，防止冻伤；同时给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝等血管丰富区域，促进散热。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液口服（因患者意识障碍，改为鼻饲），并观察用药后体温变化及有无出汗过多等不良反应。

病情观察：密切监测体温变化，每1小时测量一次并记录，观察热型及伴随症状。同时监测生命体征、意识状态的变化。

补充水分与营养：遵医嘱静脉补液，保证液体摄入量，维持水、电解质平衡。通过鼻饲给予营养丰富的流质饮食，少量多餐。

皮肤护理：及时擦干汗液，更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

（二）谵妄护理

安全防护：

环境管理：将患者安置在单人病房或靠近护士站的病房，保持环境安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激。病房内物品简化，移除可能导致患者受伤的危险物品（如热水瓶、锐器等）。

专人守护：安排专人24小时守护，必要时使用床栏，防止患者坠床。在患者躁动不安时，可适当使用约束带（如手腕、脚踝约束），但需注意约束带的松紧度，定时放松并观察局部皮肤情况，避免血液循环障碍。

导管护理：妥善固定各种管道（如输液管、导尿管），必要时使用透明敷贴加强固定，防止患者自行拔除。

意识状态监测：每小时评估患者意识状态（清醒、嗜睡、谵妄、昏迷）、定向力、注意力及精神症状，准确记录并及时报告医生。

沟通与安抚：

医护人员与家属应保持耐心、温和的态度与患者沟通，使用简单、清晰、重复的语言，缓慢地与患者交谈，帮助其辨认时间、地点和人物。

当患者出现幻觉或错觉时，不要与其争辩，而是给予简单的解释和安抚，如“这里很安全，我们会在这里陪着你”。

鼓励家属在旁陪伴，通过熟悉的声音和触摸给予患者安全感。

药物治疗配合：遵医嘱给予抗精神病药物（如氟哌啶醇）控制谵妄症状，密切观察药物疗效及不良反应（如锥体外系反应、过度镇静等）。

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅：定时为患者翻身、拍背（每2小时一次），促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化