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家庭医生服务团队管理手册

前言

家庭医生服务团队是基层医疗卫生服务体系的核心力量，承担着守护居民健康、提供连续性、综合性、个性化健康服务的重要使命。为规范团队建设与管理，明确职责分工，优化服务流程，提升服务质量与效率，特制定本手册。本手册旨在为家庭医生服务团队的日常运作提供指导性框架，助力团队成员协同工作，更好地满足居民日益增长的健康需求。

第一章总则

1.1服务宗旨

以居民健康为中心，以家庭为单位，提供主动、连续、综合、个性化的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，促进居民健康水平提升，减轻就医负担。

1.2团队定义

家庭医生服务团队是以家庭医生为核心，整合护士、公共卫生医师（或助理）、预防保健人员、药师、康复治疗师及其他医疗卫生技术人员（根据实际情况配置）组成的服务团队。

1.3工作原则

1.以人为本原则：尊重居民意愿，关注居民健康需求，提供有温度的服务。

2.团队协作原则：明确分工，密切配合，发挥团队整体效能。

3.质量安全原则：严格遵守医疗规范，保障医疗质量与患者安全。

4.持续改进原则：定期评估服务效果，不断优化服务流程与技能。

5.公平可及原则：确保服务覆盖签约居民，特别是重点人群，促进健康公平。

1.4适用范围

本手册适用于所有开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构及其家庭医生服务团队。

第二章团队组成与职责

2.1团队核心成员

家庭医生服务团队通常包括以下核心成员，可根据服务人口规模、服务需求及资源条件进行灵活配置：

*家庭医生：团队的核心领导者与决策者。

*护理人员：团队的重要执行者与协调者。

*公共卫生医师/公卫助理：公共卫生服务与健康管理的技术支撑者。

*其他辅助人员：如药师、康复师、社工等，根据实际需求配备。

2.2主要岗位职责

2.2.1家庭医生

*负责团队的全面管理与业务指导，制定团队服务计划。

*牵头开展签约居民的健康状况评估、健康风险筛查与健康指导。

*提供常见病、多发病的诊疗服务，开展合理用药指导。

*负责急危重症患者的初步判断、紧急处置与转诊协调。

*组织实施对高血压、糖尿病等慢性病患者的规范化管理。

*指导团队成员开展基本公共卫生服务项目。

*主导家庭病床的建立与管理（如适用）。

*协调团队内外资源，为签约居民提供整合型健康服务。

2.2.2护理人员

*协助家庭医生开展日常诊疗护理工作，如生命体征测量、注射、换药等。

*负责签约居民健康档案的建立、更新与管理。

*承担慢性病患者的随访管理、健康监测与用药提醒。

*开展疫苗接种、健康教育与健康促进活动。

*参与孕产妇、0-6岁儿童、老年人等重点人群的健康管理。

*协助进行健康信息的收集、整理与上报。

*负责团队部分后勤保障与物资管理工作。

2.2.3公共卫生医师/公卫助理

*协助家庭医生制定辖区重点疾病防控策略与计划。

*负责公共卫生服务项目的具体实施与技术指导，如传染病防控、精神卫生服务等。

*开展健康危险因素监测与干预，提供专业的公共卫生咨询。

*组织策划并实施针对性的健康教育讲座与健康促进活动。

*负责公共卫生数据的收集、分析、上报与反馈。

*协助开展突发公共卫生事件的监测报告与应急处置。

2.3团队协作机制

*定期例会制度：每周或每两周召开团队例会，总结工作进展，讨论疑难问题，部署下一步工作。

*病例讨论制度：对复杂病例、疑难慢性病管理等进行团队内部或多学科讨论。

*分工协作制度：根据成员特长与能力，明确分工，确保各项服务任务落实到人，同时强调协作补位。

*信息共享机制：利用健康档案信息系统等平台，实现团队内部健康信息及时共享与互通。

第三章服务流程与规范

3.1签约服务流程

*宣传引导：通过多种形式向居民宣传家庭医生签约服务的意义、内容、方式及优惠政策。

*需求评估：了解居民健康状况、健康需求及服务意愿。

*选择签约：居民自愿选择家庭医生团队，签订服务协议。

*建立档案：为签约居民建立或更新电子健康档案。

*制定计划：根据居民健康状况，共同制定个性化健康管理计划。

*履约服务：按照协议内容提供各项服务。

*续约评估：服务期满，评估服务效果，引导居民续约。

3.2健康档案管理规范

*建档要求：确保档案信息真实、准确、完整、规范、连续。

*内容更新：每次服务后及时更新档案信息，重点记录健康状况变化、诊疗处理、随访情况等。

*隐私保护：严格遵守医疗保密原则，妥善保管健康档案，防止信息泄露。

*动态管理：定期对档案进行梳理、分析，为健康管理提供依据。

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