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定点药店关于开展医保基金管理突出问题自查自纠的整改报告

为全面贯彻落实国家及省市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等法规政策要求，围绕医保基金使用的全流程、各环节，于2024年3月至5月开展了为期3个月的医保基金管理突出问题自查自纠专项行动。现将自查发现问题、整改落实情况及长效机制建设等情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改”为原则，重点聚焦2021年1月至2023年12月期间的医保基金使用情况，覆盖药品进销存管理、医保结算操作、参保人身份核验、财务核算规范、信息系统管理等5大核心领域。为确保自查质效，我单位成立了由法定代表人任组长、医保负责人为副组长、财务、药师、系统管理员为成员的专项工作组，制定《医保基金管理自查自纠工作方案》，明确“数据筛查—现场核查—问题定性—整改销号”四步工作法。

在具体实施中，工作组首先通过医保结算系统导出3年累计28.6万条交易数据，与药店内部管理系统、财务凭证、药品进销存台账进行三方比对，筛选出疑似异常数据237条；其次，针对筛选出的异常数据开展现场核查，调取监控录像、核对购药人身份信息、盘点药品库存，逐一验证问题真实性；最后，组织医保、药学、财务专家对核查结果进行集体研判，确定问题性质及责任主体。同时，为拓宽问题发现渠道，我单位还通过内部座谈会、员工匿名举报箱、参保人满意度调查等方式，广泛收集意见建议，累计收到员工反馈问题12条、参保人建议8条，确保自查无死角、无盲区。

二、自查发现的突出问题及具体表现

通过全面深入排查，共梳理出5大类18项具体问题，主要表现如下：

（一）药品进销存管理不规范

1.部分药品系统库存与实际库存存在差异。经盘点，2022年9月至2023年6月期间，感冒类、降糖类等常用药品系统库存与实际库存差异率达12%，涉及药品23个品规，主要原因为药品验收环节未严格执行“双人核对”制度，部分员工仅凭供应商送货单录入系统，未现场清点数量；

2.存在“串换药品”现象。2023年3月至10月，因非医保目录药品（如保健品、医疗器械）摆放区域标识不清，3名药师在参保人要求下，将购买的钙片（非医保）错误录入为维生素类药品（医保），涉及医保基金1586元；

3.药品退货管理缺失。2021年至2023年，因未建立规范的退货台账，3批次因质量问题退回的抗生素类药品未及时在系统中核销，导致系统显示库存虚高87盒，涉及金额4350元。

（二）医保结算操作不严谨

1.超量售药问题突出。2022年1月至2023年12月，针对高血压、糖尿病等慢性病药品，未严格执行“30天用量”限制，累计为127名参保人超量售药，其中1名参保人单次购买降压药6盒（正常用量2盒/月），涉及医保基金286元；

2.重复计费现象偶发。2023年5月至8月，因系统升级期间操作界面不稳定，2名收银员未仔细核对订单，导致同一参保人同一日购药被重复扣款3次，涉及金额198元；

3.非医保费用违规纳入结算。2021年10月至2022年3月，因员工对医保目录更新不熟悉，将中药代煎服务（非医保）与中药饮片（医保）合并结算，累计违规使用医保基金4230元。

（三）参保人身份核验流于形式

1.冒名使用医保卡现象未完全杜绝。2023年4月至11月，监控录像显示，5名参保人持他人医保卡购药，收银员仅核对卡面信息，未要求出示身份证或进行人脸识别，涉及医保基金972元；

2.异地参保人信息核验不严格。2022年7月至2023年2月，对持异地医保卡购药的参保人，未通过医保系统实时核验身份，仅凭医保卡物理介质结算，存在2例疑似借用他人异地卡购药情况，涉及金额560元。

（四）财务核算管理存在漏洞

1.医保收入与非医保收入未严格区分。2021年至2023年财务凭证显示，部分月份医保收入与非医保收入混同记账，未在“主营业务收入”科目下单独设置“医保收入”明细科目，导致无法准确统计医保基金使用情况；

2.医保费用报销单据不完整。2022年3月至2023年6月，部分医保结算单据缺少参保人签字、购药明细清单等关键凭证，累计涉及单据132张，存在基金使用追溯困难问题；

3.医保保证金管理不规范。2021年1月至2022年12月，未按协议要求将医保保证金单独存放，而是与日常经营资金混用，违反了“专款专用”原则。

（五）信息系统管理存在安全隐患

1.医保结算系统与药店管理系统数据不同步。因系统接口未完全打通，2021年至2023年累计出现217次药品销售数据未及时同步至医保系统的情况，导致医保部门监管数据滞后；

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