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2025年诊所依法执业自查报告模板范文

XX诊所严格依据《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法律法规及规范性文件要求，于2025年6月1日至6月15日组织医务人员及管理人员成立专项自查小组（组长：王XX，执业医师，任诊所负责人；成员：李XX，护士，任院感管理员；赵XX，药师，任药械管理员；陈XX，行政主管），通过查阅资料、现场核查、人员访谈等方式，对诊所依法执业全流程开展全面自查。现将自查情况汇报如下：

一、诊所基本情况

本诊所持有《医疗机构执业许可证》（登记号：XX医证字[2020]第XX号），机构名称：XX诊所；地址：XX市XX区XX路XX号；法定代表人：王XX；主要负责人：王XX；诊疗科目：内科、中医科（仅限针灸、推拿）；服务对象：社会；所有制形式：私人；经营性质：营利性；有效期限：2023年1月1日至2027年12月31日。诊所实际开放诊疗科目与许可一致，无超范围执业情况。

现有工作人员7名，其中卫生技术人员5名（执业医师2名：王XX，执业证书编码110XXXXX，执业范围内科；张XX，执业证书编码141XXXXX，执业范围中医专业；执业护士2名：李XX、周XX，执业证书编码分别为2020XXXXX、2021XXXXX；药师1名：赵XX，执业证书编码2022XXXXX）；非卫生技术人员2名（行政主管陈XX、后勤保障刘XX）。所有卫生技术人员均在本机构注册或备案，注册信息与《医疗机构执业许可证》登记一致，无多点执业人员超范围执业情况。2024年以来，组织卫生技术人员参加区级卫生健康行政部门培训4次（含院感培训2次、病历书写规范培训1次、药事管理培训1次），累计培训时长48学时，培训覆盖率100%。

二、自查具体内容及结果

（一）资质与人员管理

1.机构资质：《医疗机构执业许可证》按规定悬挂于诊所大厅显眼位置，正、副本均在有效期内，无伪造、涂改、出卖、转让、出借情况。2024年度校验已按时完成，校验结论为“合格”。

2.人员资质：执业医师、护士、药师均持有有效执业证书，注册地点与本机构一致。经核查，张XX医师中医专业执业范围包含针灸、推拿，符合诊所诊疗科目要求；王XX医师内科执业范围与诊疗活动一致。护士李XX、周XX均已完成延续注册，注册有效期至2028年；药师赵XX药学专业技术资格证书（初级）在有效期内，无使用非卫生技术人员从事诊疗活动情况。

3.培训考核：2025年1-5月，诊所内部组织“医疗质量安全核心制度”“抗菌药物临床应用规范”“中医诊疗技术操作规范”专题培训3次，参与率95%（周XX护士因产假未参与1次）；开展“心肺复苏”“针灸意外处理”技能考核2次，考核合格率100%。培训及考核记录完整，包括签到表、课件、考核试卷等。

（二）诊疗活动管理

1.科目范围：2025年1-5月诊疗记录显示，诊所开展的诊疗项目为内科常见病（上呼吸道感染、高血压随访等）、中医针灸（颈肩腰腿痛）、推拿（落枕、肌肉劳损），未开展外科、妇产科、儿科等非许可科目诊疗活动，无“输液治疗”“穴位注射”等超出备案范围的操作。

2.病历书写：抽查2025年4月门诊病历50份（内科30份、中医科20份），其中48份符合《病历书写基本规范》要求，记录内容包括患者一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果（如有）、诊断、治疗方案（含药物名称、剂量、用法）、医师签名等；2份内科病历存在“现病史描述简略”问题（患者为老病号，医师简化记录），未完全体现“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。

3.处方管理：抽查同期门诊处方100张（普通处方80张、中药处方20张），均符合《处方管理办法》要求：前记（患者姓名、性别、年龄、科别等）、正文（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量）、后记（医师签名、药师审核签名）完整；中药处方注明“付数”“煎服方法”；无超剂量处方（需超剂量时均注明原因并双签名）；抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》，仅使用非限制级抗菌药物（如阿莫西林胶囊），使用率12%（100张处方中12张含抗菌药物），无越级使用情况。

4.诊疗规范执行：中医针灸操作严格遵循《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》，针具使用一次性无菌针灸针（品牌：XX，生产批号，用后按医疗废物处理；推拿操作前均执行手卫生（使用快速手消毒剂），未出现因操作不规范导致的患者投诉或不良事件。内科诊疗中，对高血压患者均进行血压测量并记录，对发热患者询问流行病学史（2025年3月流感季期间，累计登记发热患者23例，均按要求上报辖区社区卫生服务中心）。

（三）药品与医疗器械管理

1.采购与验收：药品（含中药饮片）、医疗器械均从合法渠道采购，供应商资质（营业执照、药品经营许可证、医疗器械