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一般护理记录单书写要求

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目录

01

基础书写规范

02

内容记录规范

03

核心流程记录

04

质量控制规范

05

法律合规要求

06

实践应用管理

01

基础书写规范

书写格式标准化

确保记录内容清晰可辨，避免因颜色褪色或模糊导致信息丢失，同时符合医疗文件存档的长期保存要求。

统一使用蓝黑或黑色墨水笔

护理操作、病情观察、用药情况等需严格按实际发生顺序填写，避免逻辑混乱或遗漏关键环节。

按时间顺序逐项记录

记录时应采用标准医学术语，如“T36.5℃”“BP120/80mmHg”，禁止使用口语化或模糊表述（如“血压正常”）。

规范使用医学术语

实时记录护理操作

交班护士需完整记录患者当班情况，接班护士应复核并补充后续观察结果，避免信息断层或重复记录。

交接班内容无缝衔接

特殊事件专项记录

对突发病情变化、抢救等事件需单独详细描述，包括处理措施、执行人员及患者反应，形成完整证据链。

每项护理措施（如给药、换药、生命体征监测）需在操作完成后立即记录，确保信息准确反映患者当前状态。

时效性与连续性要求

字迹清晰与涂改规则

错误处需用双横线划改并签名，保留原记录可见，防止篡改或信息丢失，必要时需附加说明更正原因。

禁用涂改液或胶带遮盖

若单页记录错误超过3处或影响整体可读性，应更换新页重新书写，原页标注“作废”并保留备查。

全页错误需重新誊写

每项记录需由执行护士签署全名及职称，代签名需注明授权关系，确保责任可追溯至具体责任人。

签名与责任追溯

02

内容记录规范

客观病情描述要求

症状与体征的准确记录

需详细描述患者主诉、临床表现及体格检查结果，如疼痛部位、性质、程度，或体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，避免主观臆断。

病情变化的动态观察

记录患者症状的演变过程，如呕吐频率、痰液性状变化等，并注明与既往记录的对比差异，确保连续性。

辅助检查结果关联

结合实验室检查、影像学报告等客观数据，分析其对病情判断的影响，例如血红蛋白下降与贫血症状的关联性。

操作流程标准化

记录护理操作的具体步骤，如静脉穿刺部位、消毒方法、导管固定方式等，确保操作符合规范且可追溯。

护理措施执行记录

用药管理的细节

注明药物名称、剂量、给药途径、时间及执行人，特殊药物（如抗生素、化疗药）需记录滴速或不良反应监测结果。

个性化护理方案

针对患者特殊需求（如压疮预防、术后康复训练）制定并记录措施，如翻身频次、体位调整依据及执行情况。

量化描述护理干预后的效果，如疼痛评分下降、呼吸困难改善等，必要时使用标准化评估工具（如NRS评分）。

症状缓解程度评估

记录患者是否出现预期外反应，如输液部位红肿、过敏皮疹等，并反馈给医疗团队调整方案。

并发症的早期识别

观察患者情绪变化及治疗配合度，如焦虑减轻、主动参与康复训练的意愿提升等，作为护理计划调整依据。

心理状态与依从性反馈

患者反应与效果评价

03

核心流程记录

入院首次评估要点

基础生命体征监测

包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的准确记录，需注明测量时间及异常波动情况，为后续诊疗提供依据。

详细记录患者主诉、既往病史、手术史、药物过敏史及家族遗传病史，确保诊疗安全性和个性化护理方案制定。

评估患者心理状态、家庭支持系统及社会适应能力，为心理护理和康复计划提供参考依据。

检查皮肤完整性、压疮风险及肢体活动能力，对高风险患者制定预防性护理措施。

病史及过敏史采集

心理与社会支持评估

皮肤与肢体活动评估

严格记录药物名称、剂量、给药途径、时间及患者反应，确保治疗规范性和可追溯性。

详细记录患者饮食摄入量、排泄频率及性状，对异常情况（如便秘、腹泻）需标注处理措施。

记录翻身、肢体活动训练等康复操作的执行情况，预防长期卧床并发症。

标注伤口换药、导管护理等操作的消毒流程及观察结果，降低院内感染风险。

日常护理操作记录

给药与治疗执行记录

饮食与排泄管理

体位与康复训练

消毒与感染控制

症状变化描述

客观记录患者新发症状或原有症状的加重/缓解情况，如疼痛部位、程度、持续时间等。

紧急处理措施

详细记载突发状况（如呼吸困难、意识障碍）的应对步骤，包括呼叫医生时间、急救药物使用及效果评价。

医嘱执行反馈

记录医生新开医嘱内容、护理人员执行时间及患者响应情况，形成闭环管理。

家属沟通内容

标注向家属通报的病情变化要点及家属意见，确保医患信息同步。

病情变化及处置记录

04

质量控制规范

记录完整性自查

内容无遗漏

格式标准化

逻辑一致性

确保护理记录单涵盖患者全部护理活动，包括生命体征监测、用药记录、特殊治疗执行情况及病情变化描述，避免关键信息缺失。

核查记录内容与医嘱、护理计划及实际执行是否一致，如给药时间、剂量与医嘱相符，防止出现矛盾或错误数据。

检查记录单是否使用统一模板，各项填写区