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护理不良事件：气管插管意外拔除案例分析、应急处理、原因分析及防范措施

一、案例概述

患者男性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”入院，入院后予气管插管接呼吸机辅助通气治疗，插管深度23cm，固定方式为双胶布交叉固定+寸带环绕固定。入院第3天凌晨3时，护士巡视病房时发现患者烦躁不安，头部剧烈晃动，气管插管已完全脱出，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血氧饱和度（SpO?）由95%降至78%。值班护士立即启动应急处理流程，同时呼叫医生到场。

二、应急处理措施

气管插管意外拔除属于高危护理不良事件，应急处理的核心原则是：快速评估呼吸功能、维持气道通畅、保障氧供、避免病情恶化，具体处理流