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医院医保基金收支核算制度

为规范医院医保基金收支核算管理，保障医保基金安全完整，提高基金使用效率，确保会计信息真实准确，根据《中华人民共和国社会保险法》《医院财务制度》《社会保险基金财务制度》等法律法规及相关政策要求，结合医院实际运营特点，制定本医保基金收支核算制度。本制度适用于医院开展基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）、生育保险、大病保险等各类医保基金相关的收入、支出核算及管理活动。

一、核算目标与基本原则

本制度以“规范核算行为、保障基金安全、提升管理效能、服务医保改革”为核心目标，通过建立标准化、流程化的核算体系，确保医保基金收支数据与业务活动一一对应，为医保政策执行、医院成本控制及医保基金监管提供可靠依据。

核算管理遵循以下原则：

1.合法性原则：严格依据国家及地方医保政策、财务会计制度开展核算，确保收支项目、计算标准、审批流程符合法律法规要求，杜绝违规挂床、虚开票据、套取基金等行为。

2.准确性原则：以实际发生的医保业务为核算依据，收入按医保经办机构确认的结算金额计量，支出按实际发生且符合医保支付范围的费用归集，严禁人为调节数据或账实不符。

3.及时性原则：医保结算数据应于业务发生当日录入信息系统，财务部门需在每月5日前完成上月医保收支对账，确保核算周期与业务周期同步，避免数据积压或滞后。

4.独立性原则：医保基金核算需与医院自有资金核算严格分离，单独设置会计科目、账簿及报表，真实反映医保基金的收支结余情况，防止资金混用或交叉补贴。

二、医保基金收入核算管理

医保基金收入指医院因提供医保范围内医疗服务，按规定从医保经办机构取得的补偿资金，主要包括基本医疗保险统筹基金收入、个人账户收入、大病保险收入、生育保险收入及财政对困难群体的参保补助收入等。

（一）收入确认流程

1.业务数据采集：医院收费处每日通过HIS系统（医院信息系统）自动生成医保患者费用结算清单，包含患者姓名、医保类型、就诊时间、项目名称、数量、单价、医保支付比例、个人自付金额等关键信息。系统需自动校验费用项目是否在医保目录范围内，对超标准收费、非医保项目等进行预警提示，未经审核的异常数据不得上传。

2.数据上传与初审：每日17:00前，收费处将当日医保结算数据通过医保接口上传至医保经办机构业务系统，同时生成《医保结算日报表》提交财务部门。财务部门需核对报表中“医保应付金额”与HIS系统统计数据的一致性，重点核查是否存在重复上传、漏传或数据格式错误。

3.经办机构对账：每月3日前，医保办负责从医保经办机构获取《医保基金月度结算单》，与医院HIS系统导出的《月度医保费用汇总表》逐项比对，内容包括参保人数、住院/门诊次均费用、药品占比、耗材占比、超限额费用等核心指标。若发现差异（如经办机构扣减费用、拒付金额），需在5个工作日内查明原因，属于医院责任的（如违规收费）应及时整改并调整账目；属于经办机构计算错误的，需提供原始凭证（如病历、检查报告、收费票据）申请复核。

4.收入确认与记账：经双方确认无误的结算单作为收入确认依据，财务部门于每月10日前编制记账凭证，借记“应收账款——医保经办机构”，贷记“医疗收入——医保收入（区分统筹、个人账户、大病保险等明细）”。对于医保经办机构暂扣的质量保证金（一般不超过当月结算金额的10%），需单独计入“其他应收款——医保质量保证金”科目，待年度考核通过后转入收入。

（二）特殊情形处理

1.跨年度结算：年末已发生但未完成医保结算的费用，需根据HIS系统记录的实际费用及医保政策预估应收金额，借记“应收账款——医保经办机构（暂估）”，贷记“医疗收入——医保收入（暂估）”；次年取得正式结算单后，按差额调整暂估金额，确保收入核算的准确性。

2.异地就医结算：异地参保患者在院发生的费用，需通过国家异地就医结算系统实时上传数据，财务部门根据系统反馈的“跨省异地就医住院费用结算单”确认收入，同时核对患者参保地与就医地的医保目录差异，避免因政策不同导致的结算偏差。

3.退费处理：患者因退药、退检查等原因发生医保费用退回时，收费处需收回原医保结算票据，通过HIS系统发起退费申请，经医保办审核（核对病历、费用清单）、财务部门审批后，生成负数结算单并上传医保系统。财务部门根据负数结算单冲减对应收入，借记“医疗收入——医保收入”，贷记“应收账款——医保经办机构”或“库存现金/银行存款”（个人自付部分）。

三、医保基金支出核算管理

医保基金支出指医院为提供医保服务所发生的、符合医保支付范围的成本费用，主要包括药品费、检查检验费、治疗费、手术费、耗材费、床位费等直接费用，以及分摊的管理费用、设备折旧等间接费用。

（一）支出审核与归集

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