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医院临床诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。本病主要累及肺脏，但也可引起全身（肺外）的不良效应，常见于吸烟或暴露于生物燃料烟雾、职业粉尘及化学物质的人群，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期可出现体重下降、食欲减退等全身症状。

临床表现与辅助检查

多数患者有长期吸烟史或有害气体/颗粒暴露史，起病缓慢、病程较长。早期可无明显症状，仅在剧烈活动时出现气短；随病情进展，日常活动甚至休息时也感气短，此为COPD的标志性症状。咳嗽常为首发症状，初为间歇性，早晨较重，后可发展为终日咳嗽；咳痰多为白色黏液或浆液性泡沫痰，急性加重期痰量增多，可有脓性痰。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

辅助检查需结合肺功能、胸部影像学及实验室检查综合判断。肺功能检查是诊断COPD的金标准，使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）70%可确定存在持续气流受限。FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）用于评估气流受限严重程度，分为GOLD1级（FEV1%预计值≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV1%预计值80%）、GOLD3级（30%≤FEV1%预计值50%）、GOLD4级（FEV1%预计值30%）。胸部X线检查早期无明显变化，后期可见肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，典型表现为肺过度充气（肺野透亮度增高、膈肌低平）；胸部CT检查对鉴别诊断有意义，可除外其他疾病（如支气管扩张、肺结核等）。血气分析用于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，对判断呼吸衰竭类型（Ⅰ型或Ⅱ型）及严重程度至关重要。实验室检查中，血常规可见红细胞计数及血红蛋白增高（长期缺氧导致继发性红细胞增多），合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高；痰培养可明确病原菌，指导抗生素选择。

诊断与鉴别诊断

诊断需结合危险因素接触史、临床症状、体征及肺功能检查。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为持续气流受限。需与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等疾病鉴别。支气管哮喘多表现为发作性喘息，气流受限多为可逆性（FEV1变异率20%），但部分哮喘患者可合并COPD（哮喘-COPD重叠综合征）；支气管扩张症以反复咳大量脓痰、咯血为特征，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚；充血性心力衰竭多有心脏病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，肺底可闻及湿啰音，脑钠肽（BNP）升高；肺结核常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌及胸部CT可见结核病灶（如钙化、空洞）。

稳定期管理

稳定期治疗目标为减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重频率和严重程度、改善健康状况和活动能力。

1.戒烟与环境控制

戒烟是阻止COPD病情进展最有效的措施，需结合心理支持、尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖）或药物（如盐酸安非他酮、伐尼克兰）帮助患者戒烟。避免暴露于职业粉尘、化学物质及生物燃料烟雾，保持室内空气流通，使用清洁燃料。

2.药物治疗

（1）支气管扩张剂：为稳定期COPD的核心治疗药物，可松弛支气管平滑肌、缓解气流受限，改善呼吸困难症状。

-短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇，起效快（5-10分钟），作用持续4-6小时，用于缓解急性症状，按需使用（每次100-200μg，每日不超过8次）。

-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，起效时间5-15分钟，作用持续6-8小时，常用剂量为每次40-80μg（2-4喷），每日3-4次，与SABA联用可增强疗效。

-长效β2受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（50μg/次，每日2次）、福莫特罗（4.5μg/次，每日2次），作用持续12小时以上，需规律使用以维持疗效。

-长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（18μg/次，每日1次）、乌美溴铵（62.5μg/次，每日1次），作用持续24小时，是中重度COPD患者的首选药物之一。

-联合制剂：如LABA+LAMA（如奥达特罗/噻托溴铵）、LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）（如沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德），适用于有频繁急性加重史（≥2次/年）或FEV1%预计值50%的患者，可减少急性加重风险，但需注意长期使用ICS可能增加肺炎风险。

（2）吸入性糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于有频繁急性加重史且血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或合并哮喘的患者，不建议单药使用，需与LABA联用（如布地奈德/福莫特罗），疗程通常为3个月以上，定期评估疗效及不良反应