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医院急性胰腺炎诊疗指南及操作规范

急性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺及周围组织的急性炎症反应，可伴有或不伴有其他器官功能障碍，临床以急性上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像学胰腺改变为特征。其诊疗需遵循“早期识别、分层管理、多学科协作”的原则，结合患者具体病情制定个体化方案。以下从临床诊断、严重程度评估、治疗干预及随访管理四方面系统阐述诊疗规范。

一、临床诊断

临床诊断需结合患者临床表现、实验室检查及影像学评估，具体如下：

（一）临床表现

1.症状：典型表现为突发持续性上腹痛（多位于中上腹，可向腰背部放射），常于饱餐或饮酒后发生，疼痛程度与病变严重程度相关；伴随恶心、呕吐（呕吐后腹痛无缓解）；部分患者出现发热（早期多为吸收热，若持续高热需警惕感染）；重症患者可出现低血压、休克、呼吸困难等全身表现。

2.体征：轻症患者仅表现为上腹部轻压痛；重症患者可见腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），肠鸣音减弱或消失；部分患者出现皮肤瘀斑（Grey-Turner征：胁腹部瘀斑；Cullen征：脐周瘀斑），提示腹腔内出血或胰酶外渗；合并胸腔积液时可闻及呼吸音减弱。

（二）实验室检查

1.血清酶学：血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达峰值，48-72小时开始下降，持续3-5天；脂肪酶在发病后2-12小时升高，持续7-14天，特异性高于淀粉酶，两者任一超过正常值上限3倍可作为诊断依据（需排除其他急腹症如肠梗阻、消化性溃疡穿孔等）。

2.炎症指标：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例升高提示炎症反应；C反应蛋白（CRP）在发病48小时后150mg/L提示重症可能；降钙素原（PCT）0.5ng/mL需警惕感染性并发症。

3.器官功能评估：监测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）评估肾功能；动脉血气分析（ABG）监测氧分压（PaO?）、乳酸（Lac）评估氧合及组织灌注；心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）排除心肌损伤；凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）评估凝血状态。

4.病因筛查：检测血清甘油三酯（TG11.3mmol/L可诊断高甘油三酯血症性胰腺炎）；乙肝五项、丙肝抗体排除病毒性肝炎；自身抗体（ANA、抗LKM抗体）排除自身免疫性胰腺炎；血/尿淀粉酶同工酶区分唾液型与胰腺型（胰腺型升高更支持急性胰腺炎）。

（三）影像学检查

1.超声检查：首选初筛手段，可发现胰腺肿大、回声不均，胆囊结石、胆管扩张等胆源性病因；但受肠胀气影响，对胰腺细节显示有限。

2.增强CT（CE-CT）：发病48-72小时后进行，是评估胰腺坏死及严重程度的金标准。表现为胰腺弥漫性/局灶性肿大，实质强化不均（坏死区无强化），周围脂肪间隙模糊、渗出，可见胰周积液或假性囊肿。

3.MRI/MRCP：对胰腺实质、胰管及胆管显示优于CT，适用于碘过敏或肾功能不全患者，MRCP可明确胆胰管解剖异常（如胆总管结石、胰胆管合流异常）。

二、严重程度评估

根据2012年亚特兰大分类标准，急性胰腺炎分为三型，评估需在入院24-72小时内完成：

（一）轻症急性胰腺炎（MAP）

无器官功能障碍及局部或全身并发症，Ranson评分≤2分，APACHEII评分≤8分，改良CT严重指数（MCTSI）≤2分；占比约80%，预后良好。

（二）中度重症急性胰腺炎（MSAP）

存在暂时性器官功能障碍（持续48小时）或局部并发症（胰腺周围积液、无菌性坏死、假性囊肿），无持续性器官功能障碍；Ranson评分3-4分，APACHEII评分9-12分，MCTSI3-4分；需密切监测，部分患者可能进展为重症。

（三）重症急性胰腺炎（SAP）

存在持续性器官功能障碍（持续≥48小时），涉及至少1个器官（如呼吸：PaO?/FiO?≤300；循环：收缩压≤90mmHg需血管活性药物；肾脏：SCr≥176.8μmol/L或需要透析）；Ranson评分≥5分，APACHEII评分≥13分，MCTSI≥5分；占比约10-20%，死亡率高达30%。

三、治疗干预

治疗原则为“早期液体复苏、控制炎症反应、防治并发症、针对病因治疗”，需根据严重程度分层管理。

（一）轻症急性胰腺炎

1.一般治疗：

-禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，直至腹痛缓解、肠鸣音恢复、淀粉酶降至正常。

-液体复苏：发病24小时内是关键，初始3-6小时补液速度250-500ml/h，目标为尿量≥0.5ml/(kg·h)，CVP8-12mmHg，乳酸2mmol/L。首选平衡盐溶液（如林格液），避免大量生理盐水（可能加重高氯性酸中毒）。

-镇痛：哌替啶（50-100mg肌注）缓解疼痛，避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。

-营养支持：腹痛缓解后可尝试清流质饮食（米汤、藕粉），