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医院急诊口头医嘱执行流程规范

急诊医疗工作具有突发性强、时间紧迫、病情复杂等特点，在抢救急危重症患者过程中，为争取救治时间，口头医嘱作为特殊情况下的应急医疗行为被规范使用。为确保医疗安全，防范因口头医嘱执行不规范引发的医疗风险，需对急诊口头医嘱的适用范围、发出与接收、执行流程、核对记录及质量控制等环节进行全流程规范，形成科学、严谨、可追溯的操作体系。

一、急诊口头医嘱的适用范围与基本原则

急诊口头医嘱仅适用于患者处于生命危急状态（如心跳呼吸骤停、严重创伤大出血、急性过敏性休克等），需立即采取紧急救治措施，且医师无法及时完成书面医嘱的特殊场景。非紧急情况下，医师应严格遵循“先开书面医嘱，后执行”的原则，禁止因便利或习惯随意使用口头医嘱。

口头医嘱执行需遵循“双人核对、及时补记、全程可溯”的核心原则。双人核对指医嘱接收与执行过程中需经医师与护士双人确认；及时补记要求抢救结束后6小时内完成书面医嘱补录；全程可溯强调从医嘱发出到执行、记录的每个环节均需留有清晰记录，确保责任可查、过程可控。

二、口头医嘱的发出与接收规范

（一）医嘱发出主体与条件

口头医嘱仅限由具备执业资格的值班医师发出，实习医师、试用期医师或未独立值班的医师不得单独发出口头医嘱。发出时，医师需处于清醒状态，语言清晰、表达准确，避免因疲劳、紧张或环境干扰导致表述模糊。

（二）医嘱内容的具体要求

医嘱内容需包含患者身份信息（姓名、急诊号/住院号）、药物名称（必须使用通用名，禁止使用商品名或缩写）、剂量（需明确单位，如“毫克”“毫升”）、给药途径（如静脉注射、肌肉注射、雾化吸入）、给药速度（如“每分钟10滴”“缓慢静推3分钟”）及特殊注意事项（如“需监测血压后调整剂量”“需避光输注”）。对于高警示药品（如肾上腺素、去甲肾上腺素、胰岛素、氯化钾注射液等），医师需特别强调药品名称及剂量，避免与同类药物混淆。

（三）护士接收与复述确认

执行护士需为具备执业资格且经急诊专科培训的注册护士，接收口头医嘱时需停止其他无关操作，保持注意力集中。护士在听到医嘱后需立即逐字复述，复述内容需与医师表述完全一致，包括患者信息、药物名称、剂量、途径等关键要素。例如，医师发出“患者张三，10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖20ml缓慢静推（5分钟）”，护士需复述：“确认患者张三，10%葡萄糖酸钙10毫升加25%葡萄糖20毫升，缓慢静脉推注5分钟，是否正确？”医师确认“正确”后方可执行。

若因环境嘈杂（如抢救室仪器报警声、多人对话）或医师口音问题导致护士未听清，护士需立即要求医师重复，表述：“医师，抱歉，刚才的医嘱未听清，请您重复一遍。”禁止主观猜测或默认执行。若医嘱内容存在疑问（如剂量超出常规范围、药物配伍禁忌），护士需当场提出质疑，表述：“医师，氯化钾10ml静脉推注是否正确？常规静脉推注氯化钾存在风险，是否需要调整为静脉滴注？”待医师确认并修正后再执行，严禁盲目执行存疑医嘱。

三、口头医嘱执行前的双人核对

（一）患者身份核对

执行前，护士需再次核对患者身份信息，通过“姓名+急诊号/住院号”双向核对（禁止仅核对床号或房间号），必要时请患者（意识清醒者）或家属确认。例如，核对时表述：“请问您是张三先生吗？”患者确认后，结合急诊病历上的急诊号（如E2024050801）进行验证，确保医嘱与患者一一对应。

（二）药物信息核对

护士需双人核对药物相关信息（高警示药品需双人核对，一般药品可单人核对后由第二人复核），核对内容包括：

1.药品名称：核对药品包装上的通用名与医嘱是否一致，避免“地高辛”与“地西泮”“阿拉明”与“多巴胺”等易混淆药物误拿。

2.剂量与规格：检查药品浓度（如“10mg/ml”）与医嘱剂量（如“20mg”）是否匹配，计算需抽取的药液体积（如20mg÷10mg/ml=2ml），确认无误。

3.有效期与外观：查看药品是否在有效期内（距失效期不足1个月的药品禁止使用），溶液剂需检查是否澄清、无沉淀、无变色（如维生素C注射液变黄需停用），粉针剂需检查是否结块、潮解。

4.配伍禁忌：若为联合用药，需确认药物间无配伍禁忌（如头孢类抗生素与含酒精溶液、两性霉素B与氯化钠溶液），必要时查阅《静脉药物配伍禁忌表》或使用配伍软件验证。

（三）急救设备与环境准备

对于非药物类口头医嘱（如“立即气管插管”“电除颤200焦耳”），执行护士需快速检查设备状态：气管插管包是否完整（喉镜、导管、导丝、注射器等齐全），喉镜灯泡是否明亮；除颤仪是否处于备用状态（电极片在位、能量选择正确），导电糊或盐水纱布是否准备妥当。确认设备功能正常后，向医师“气管插管包准备完毕，喉镜正常；除颤仪200焦耳充电完成，可立即使用。”

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