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医院麻醉药品管理规范与执行指南

医院麻醉药品管理是医疗质量与安全的重要组成部分，直接关系到患者用药安全、医疗秩序规范及公共卫生安全。依据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法律法规，结合临床实际需求，需构建覆盖采购、验收、储存、领用、使用、回收、销毁全生命周期的闭环管理体系，确保麻醉药品“来源可查、去向可追、责任可究”。

一、管理组织与职责分工

医院应成立由分管院长牵头，药学部门、医务部门、护理部门、保卫部门负责人及相关临床科室主任组成的麻醉药品管理小组，全面统筹管理工作。药学部门作为核心执行部门，需设立麻醉药品专管岗位，配备经过专业培训、责任心强的药学人员负责具体操作；医务部门负责规范医师处方权与药师调剂权的授予及动态管理；护理部门监督临床科室麻醉药品使用环节的规范性；保卫部门协同保障储存场所的安全。

各岗位人员需明确职责边界：专管药师负责采购计划制定、验收登记、库存管理、发放复核及账目核对；调剂药师严格审核处方合法性与合理性，确保“四查十对”；临床科室护士长负责本科室基数药品的日常管理，监督护士执行用药核对、空安瓿回收等流程；医师需严格遵循临床诊疗指南开具处方，准确记录用药信息；护士执行用药时需双人核对患者信息、药品信息及剂量，确保用药安全。

二、采购与验收管理

麻醉药品采购需严格遵循“计划管理、定点采购”原则。药学部门应根据临床实际需求，结合上一年度使用量、科室基数及突发应急需求，于每月末制定下月采购计划，经麻醉药品管理小组审核后，通过省级药品集中采购平台向具有麻醉药品经营资质的指定企业采购。禁止从非指定渠道采购，严禁超计划采购或私自调剂。

验收环节实行“双人双签”制度。药品送达后，专管药师与库管员需共同核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、批准文号及运输包装完整性，重点检查是否有破损、污染或疑似拆封痕迹。验收合格后，需在随货同行单上双人签字确认，并将药品信息及时录入医院药品管理信息系统（HIS），确保电子账与实物账一致。若发现数量不符、质量异常或包装破损，应立即暂停入库，拍照留存证据，24小时内向供货单位及当地药品监督管理部门报告。

三、储存与保管规范

麻醉药品必须储存于专用库房或专柜，实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。专用库房应符合防盗、防火、防潮要求，安装双门双锁（钥匙分由两人保管）、24小时视频监控及报警装置，监控录像保存时间不少于3个月；温湿度需控制在常温（10-30℃）、相对湿度35%-75%，每日上下午各记录1次温湿度，异常情况及时处理。

门诊药房、住院药房及临床科室（如手术室、ICU）需设置专用保险柜储存基数药品。保险柜需固定于墙面或地面，钥匙与密码分由两人管理（密码每月更换）。基数药品数量由麻醉药品管理小组根据科室业务量核定，严禁超基数储存。每日交接班时，值班人员需核对保险柜内药品数量、批号及有效期，填写《麻醉药品交接班记录》，记录内容包括日期、时间、药品名称、规格、批号、数量、交接人及核对人签名，确保账物相符。

四、领用与发放流程

住院患者麻醉药品领用实行“基数补充”与“临时领用”双轨制。临床科室根据核定基数，每日治疗结束后，由值班护士凭空安瓿（废贴）及剩余药品（如有）到药房办理补充手续。药房调剂药师需核对空安瓿数量与领用数量是否一致（注射剂空安瓿回收率需达100%，贴剂废贴回收率需达100%），剩余药品需注明患者信息并双人签字封存，与新领药品共同登记《麻醉药品领用登记本》。临时领用仅限紧急情况（如抢救患者），需经值班医师开具临时医嘱，护士持空安瓿（无空安瓿时需说明原因）到药房领用，事后24小时内补全相关手续。

门诊患者麻醉药品发放需严格审核处方。处方需由具有麻醉药品处方权的医师开具，字迹清晰，不得涂改（需修改时，医师需在修改处签名并注明修改日期）。处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号（或社会保障卡号）、联系方式、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名及处方日期。调剂药师需核对以下内容：①处方医师是否具有麻醉药品处方权；②患者是否为癌痛、慢性中重度非癌痛或其他需使用麻醉药品的适应症；③处方剂量是否符合规定（普通患者注射剂每张处方≤1次常用量，控缓释制剂≤7日常用量，其他剂型≤3日常用量；癌痛及慢性中重度非癌痛患者注射剂≤3日常用量，控缓释制剂≤15日常用量，其他剂型≤7日常用量）；④处方是否为手写（电子处方需经医师手写签名确认）。审核通过后，调剂药师与复核药师双人核对药品信息，发放时向患者或家属进行用药指导，告知保存方法、不良反应及紧急处置措施，并在《麻醉药品专用账册》及HIS系统中登记患者信息、药品信息及发放时间。

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