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医院麻醉科麻醉前访视与病情评估制度

麻醉前访视与病情评估是麻醉科确保患者围术期安全的核心环节，通过系统、规范的术前评估流程，可全面掌握患者病理生理状态，识别潜在风险因素，为制定个体化麻醉方案提供科学依据，最大限度降低麻醉相关并发症发生率。该制度以“预防为主、精准评估、全程管理”为原则，覆盖所有需接受麻醉的手术及有创操作患者，贯穿从门诊预约到进入手术室的全周期管理。

一、制度实施的基本要求与适用范围

本制度适用于医院所有需接受全身麻醉、区域阻滞麻醉、监护性麻醉（MAC）及局部麻醉（含神经阻滞）的患者，包括择期手术、急诊手术及门诊有创操作患者。实施主体为具有执业资格的麻醉医师，其中三级及以上手术、特殊病例（如合并严重基础疾病、困难气道、新生儿/高龄患者等）需由主治医师及以上职称医师完成评估；住院医师需在上级医师指导下参与并记录，严禁独立完成高风险患者评估。

二、麻醉前访视的时间节点与流程规范

（一）择期手术患者访视

择期手术患者访视应在手术前24-48小时完成，特殊情况（如患者提前入院）可提前至入院后24小时内。访视前，麻醉医师需通过医院电子病历系统（EMR）调取患者基本信息、门诊病历、住院记录、实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染四项等）及影像学资料（X线、CT、MRI、超声等），重点关注近期异常指标（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值＞1.5、血肌酐＞176.8μmol/L等）。访视时需与患者及家属（或法定代理人）进行面对面沟通，内容包括：

1.患者主观信息采集：详细询问现病史（疾病发生发展过程、治疗用药情况、近期是否新发症状如胸痛、呼吸困难等）、既往史（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病程及控制情况，是否合并肝衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤终末期等）、手术麻醉史（既往麻醉方式、是否发生过麻醉相关并发症如恶性高热、严重过敏反应等）、药物史（长期使用抗凝药、激素、免疫抑制剂、抗精神病药物等的具体剂量及停药时间）、过敏史（明确药物、食物及接触性过敏的具体表现，如皮疹、喉头水肿、过敏性休克等）、个人史（吸烟史：每日吸烟量及戒烟时间；饮酒史：是否酗酒或酒精依赖；吸毒史：需特别关注阿片类药物使用对麻醉药物代谢的影响）。

2.客观体征评估：测量并记录生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度），重点关注血压波动（如收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg需评估是否为继发性高血压或未规律服药）、心率失常（如房颤、频发室早需结合心电图判断）；进行气道评估（Mallampati分级：患者端坐、张口伸舌至最大限度，观察软腭、悬雍垂、咽峡弓可见度；甲颏距离：＜6cm提示困难气道；颞颌关节活动度：开口度＜3cm需警惕；颈部活动度：后仰角度＜30°增加插管难度）；评估重要脏器功能（心血管系统：通过心功能分级（NYHA）判断患者活动耐量，如爬2层楼即感气促提示心功能Ⅲ级；呼吸系统：肺功能检查FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气障碍，血气分析PaO?＜60mmHg需警惕低氧血症；神经系统：意识状态、肌力肌张力、是否存在颅内高压体征如视乳头水肿；肝肾功能：结合Child-Pugh评分或MELD评分评估肝脏储备功能，血肌酐清除率＜30ml/min提示肾功能不全）。

3.风险分层与沟通：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者进行术前风险评估（ASAⅠ级：健康；Ⅱ级：轻度系统疾病；Ⅲ级：严重系统疾病；Ⅳ级：严重系统疾病威胁生命；Ⅴ级：濒死状态），并向患者及家属说明麻醉风险（如误吸、心肺骤停、神经损伤等）、麻醉方式选择依据（如全身麻醉适用于气道管理困难或手术时间长的患者，区域麻醉可降低全身麻醉相关并发症）及术前准备要求（如禁食禁饮时间：成人固体食物8小时、清流质2小时；儿童配方奶6小时、清流质2小时；长期口服降压药可少量饮水服用，抗凝药需根据手术类型调整停药时间）。

（二）急诊手术患者访视

急诊手术患者需在接获手术通知后30分钟内完成访视，优先保障生命体征稳定。访视流程简化为“快速评估-重点干预-动态监测”：

1.快速采集关键信息：通过患者本人（意识清醒者）、陪同人员或急诊病历获取外伤史（如创伤时间、部位、出血量）、急发病史（如急性阑尾炎、消化道穿孔的症状持续时间）、用药史（如是否使用止血药、升压药）；重点关注休克体征（血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h）、气道梗阻风险（颌面外伤、误吸史）、凝血功能异常（皮肤瘀斑、穿刺点渗血）。

2.紧急评估与处理：对存在低血容量性休克者，立即联系外科医师启动液体复苏（晶胶比3:1）；对饱胃患者（末次进食＜6小时），给予H?受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg静注）降低胃酸分泌，并准