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疫苗接种知情同意书

疫苗接种是预防和控制传染病最经济、有效的公共卫生干预措施。为保障您的健康权益，在您决定接种疫苗前，请务必仔细阅读以下内容，充分了解疫苗的相关信息、接种风险及注意事项。如您对内容有任何疑问，请及时向接种医生咨询，确认理解后再签署本知情同意文件。

一、疫苗基本信息

本次接种的疫苗为[疫苗通用名称]（以下简称“本疫苗”），属于[一类/二类]疫苗（根据实际情况填写）。疫苗主要成分为[具体抗原成分，如灭活病毒、重组蛋白、mRNA等]，辅料包括[具体辅料成分，如氯化钠、磷酸氢二钠等]。疫苗通过[作用机制，如刺激机体产生特异性抗体和细胞免疫应答]，预防[具体疾病名称]。该疾病是由[病原体名称]引起的急性/慢性传染病，主要通过[传播途径，如呼吸道飞沫、血液、母婴等]传播，临床表现为[典型症状，如发热、皮疹、咳嗽、乏力等]，严重者可能导致[严重后果，如肺炎、脑炎、器官衰竭、死亡等]。根据[权威机构名称，如国家疾病预防控制中心]发布的流行病学数据，[疾病名称]在[地区/人群]中发病率为[具体数据]，死亡率为[具体数据]，对公众健康构成显著威胁。

本疫苗已通过国家药品监督管理局（NMPA）的严格审评审批，获得《生物制品批签发合格证》，生产企业为[企业全称]，生产工艺符合《药品生产质量管理规范》（GMP）要求。临床试验数据显示，在[目标人群，如18岁以上成人、6月龄至5岁儿童等]中，完成全程接种后[具体时间，如2周、1个月]的保护效力为[具体数据，如95%]，抗体阳转率为[具体数据，如98%]，保护效果可维持[具体时长，如2年、5年以上]。

二、接种适用与禁忌人群

适用人群：本疫苗推荐用于[具体人群，如≥18周岁易感人群、完成基础免疫的加强接种人群等]。根据《预防接种工作规范》及最新版《疫苗接种技术指南》，符合以下条件者可接种：

1.无疫苗成分过敏史；

2.无接种禁忌中所列疾病或状态；

3.年龄在疫苗适用范围内（如[具体年龄范围]）。

禁忌人群：存在以下情况者禁止接种本疫苗，若已接种需立即告知接种医生并密切观察：

1.对疫苗的任何成分（包括抗原、辅料、制备工艺中使用的物质）过敏者，或既往接种本疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）者；

2.患急性疾病、严重慢性疾病急性发作期（如急性肺炎、活动性肝炎、未控制的癫痫）；

3.未控制的严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病）；

4.妊娠期女性（若接种后发现妊娠，需及时联系接种单位并进行医学评估）；

5.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者（如恶性肿瘤放化疗期间、长期使用糖皮质激素），需经医生综合评估后决定是否接种；

6.其他经接种医生评估认为不适合接种的情况。

三、接种前健康评估与信息告知

为确保接种安全，您需如实向接种医生告知以下信息，若隐瞒可能影响接种决策或导致严重后果：

1.过敏史：是否对药物（如青霉素、头孢类）、食物（如鸡蛋、牛奶）、花粉、尘螨等过敏；是否有哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史；

2.疾病史：是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等慢性疾病；是否有结核、肝炎等传染病史；是否曾患[与疫苗相关的疾病，如麻疹、风疹等]；

3.用药史：最近14天内是否使用过免疫球蛋白、血液制品；是否正在服用抗生素、激素、免疫抑制剂等药物；

4.近期健康状况：最近3天内是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、腹泻等不适症状；是否处于月经期、哺乳期（哺乳期女性接种需医生评估）；

5.接种史：最近14天内是否接种过其他疫苗（如流感疫苗、HPV疫苗）；是否曾接种过本疫苗或同类疫苗，是否出现过不良反应。

接种医生将根据您提供的信息进行健康评估，决定是否适宜接种。若评估为暂缓接种，需待相关情况好转或控制后（如发热消退≥48小时、慢性疾病稳定≥1个月），再预约接种。

四、接种后注意事项与不良反应监测

接种后现场观察：接种完成后，需在接种单位留观30分钟。留观期间若出现心慌、呼吸急促、皮疹、头晕等不适，应立即告知现场医护人员，以便及时处理。

接种后24小时内：保持接种部位清洁干燥，避免抓挠、沾水，以防感染；避免剧烈运动、饮酒及食用辛辣刺激性食物；注意休息，保证充足睡眠。

常见不良反应（发生率≥1%）：

-局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结（直径≤5cm），一般2-3天自行缓解，可通过冷敷（24小时内）或热敷（24小时后）减轻症状；

-全身反应：低热（体温≤38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛，通常1-2天消退，可多饮水、物理降温，若体温持续升高或超过38.5℃，可遵医嘱服用退热药物（如对乙酰氨基酚）。

罕见/严重不良反应（发生率＜1%）：

-过敏反应：