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医院问题约谈制度

为规范医院内部管理，强化责任落实，及时防范和纠正医疗服务、质量安全、行风建设等环节存在的问题，推动医院高质量发展，结合国家卫生健康行业管理要求及本院实际，制定本问题约谈制度。本制度以“预防为主、问题导向、精准施策、闭环管理”为原则，通过常态化、规范化的约谈机制，促进管理效能提升，保障患者安全，维护医疗行业良好形象。

一、适用范围与问题类型

本制度适用于医院全体在职职工（含返聘人员、规培生、进修生等各类在岗人员）、科室及相关合作机构（如医联体成员单位、外包服务供应商等）。约谈对象包括问题直接责任人、科室负责人、相关分管领导，必要时可延伸至多部门联合约谈。

触发约谈的问题主要涵盖以下四类：

1.医疗质量与安全问题：包括但不限于病历书写不规范（如缺项、错记、未及时归档）、围手术期管理疏漏（如术前评估不足、术后并发症处置不当）、危急值报告延误、药事管理违规（如不合理用药、高警示药品管理混乱）、院感控制缺陷（如无菌操作不规范、医疗废物处置违规）等，经质量安全管理部门判定构成一般风险（未造成严重后果但存在明显隐患）或已导致轻度不良事件（如患者非预期中度伤害，经处理可恢复）的情形。

2.服务效能与患者体验问题：包括患者或家属有效投诉（经核实确属责任问题），如服务态度冷漠、沟通解释不到位引发误解、挂号/检查/取药等流程推诿拖延、便民措施落实不到位（如导诊标识不清、自助设备故障未及时维修），以及门诊/住院患者满意度调查连续2个月度低于医院平均水平10%以上的科室或个人。

3.行风与职业道德问题：涉及违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的行为，如接受患者或家属馈赠的财物、消费卡、宴请；利用职务之便推销商品或服务；开具不合理检查、治疗、药品（经药事委员会或临床路径管理部门认定为过度医疗）；泄露患者隐私（非因诊疗需要或法律要求）；学术不端（如论文数据造假、科研经费违规使用）等，经纪检监察部门初步核实存在嫌疑但未达到党纪处分标准的情形。

4.管理责任落实问题：科室负责人或职能部门未有效履行管理职责，导致本部门/分管领域重复出现同类问题（6个月内发生2次及以上）；对上级部门检查、院级督查反馈的问题整改不力（未在规定期限内完成整改或整改措施流于形式）；未按要求落实医院重大决策部署（如分级诊疗、DRG付费改革、信息化建设等重点工作推进滞后）；跨部门协作中推诿扯皮导致工作延误等情形。

二、组织架构与职责分工

医院设立问题约谈工作领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，党委书记、分管医疗/护理/行风的副院长任副组长，成员包括质量安全管理部、医务处、护理部、门诊部、纪检监察室、人事处、患者服务中心等部门负责人。领导小组统筹约谈工作的指导、监督与决策，主要职责为：审定重大问题约谈方案，研究约谈结果的应用方向，协调解决约谈过程中涉及的跨部门争议。

领导小组下设约谈工作办公室（以下简称“办公室”），设在质量安全管理部，负责日常组织实施。具体职责包括：

-收集、汇总各渠道反馈的问题线索，初步判定是否符合约谈条件；

-组织开展前置调查，形成问题核查报告；

-拟定约谈方案（含时间、地点、参与人员、约谈提纲），报领导小组审批；

-协调相关部门参与约谈，记录约谈过程，整理约谈纪要；

-跟踪整改措施落实情况，定期向领导小组汇报；

-建立约谈档案，纳入个人与科室的绩效考核体系。

相关职能部门按职责分工配合约谈工作：

-医务处、护理部、门诊部负责提供医疗、护理、门诊服务相关问题的专业评估意见；

-纪检监察室负责行风问题的线索核实与纪律要求提醒；

-人事处负责提供约谈对象的岗位责任、履职记录等人事信息，并参与处理结果的人事应用；

-患者服务中心负责整理患者投诉记录及满意度数据，协助分析服务问题根源；

-信息中心负责提供信息化系统数据支持（如病历书写时效、检查等待时长等客观数据）。

三、约谈流程与实施要求

约谈工作严格遵循“线索收集—前置调查—启动审批—通知准备—正式约谈—记录归档—整改跟踪—结果反馈”的闭环流程，确保每一步骤可追溯、可验证。

（一）线索收集与初步判定

问题线索来源包括：

-日常质量安全督查（院级质控组、科室质控员检查记录）；

-患者投诉（现场投诉、电话投诉、网络平台留言，需经患者服务中心核实为有效投诉）；

-上级部门通报（卫生健康行政部门、医保部门、市场监管部门等反馈的问题）；

-内部审计结果（财务、设备、科研等专项审计发现的管理漏洞）；

-舆情监测（媒体报道、社交媒体反映的涉院负面信息，经核实为事实的）；

-其他渠道（如职工举报、合作单位反馈等）。

办公室收到线索后，需在3个工作日内完成初步判定，重点