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医院科主任月考核细则

为规范医院科室管理，明确科主任岗位职责，持续提升科室医疗质量、服务水平及学科竞争力，结合医院年度发展目标与《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》等要求，制定本科主任月度考核实施细则。考核遵循“公平公正、全面客观、动态反馈、激励提升”原则，覆盖医疗质量安全、学科建设发展、团队管理效能、科研教学成效、患者满意评价及行政履职情况六大维度，通过多部门协同、数据量化与现场评估结合的方式开展，结果与绩效分配、评优晋升及整改要求直接挂钩。

一、医疗质量与安全管理（总分40分）

本项重点考核科室医疗质量核心指标完成情况、医疗安全制度落实成效及风险事件处置能力，数据来源于电子病历系统（EMR）、医院质量控制平台（HQMS）、不良事件上报系统及病历质控中心抽查结果。

1.核心制度执行（15分）：

-首诊负责制：门诊患者跨科诊疗交接记录完整率≥95%，住院患者转入转出记录规范率100%，每降低1%扣0.5分（低于85%该项不得分）；

-三级查房制度：主任医师/科主任查房频次≥2次/周（急危重症科室≥3次/周），查房记录包含病情分析、诊疗计划调整及教学内容，抽查病历中记录完整率≥98%，每降低1%扣1分；

-病例讨论制度：疑难病例讨论≥1次/周（复杂病例随时讨论），死亡病例讨论在患者死亡后72小时内完成（特殊情况不超过1周），讨论记录包含诊断争议、经验总结及改进措施，完成率100%，未达标每次扣2分；

-手术安全核查：术前讨论率（≥4级手术、新开展手术、高风险手术）100%，手术安全核查表填写完整率100%（三方核对签字、患者身份与术式确认），每漏填1例扣3分（导致不良事件加倍扣分）。

2.医疗质量指标（15分）：

-病历质量：运行病历实时质控率100%（电子病历系统自动提醒），出院病历3个工作日归档率≥98%（节假日顺延），甲级病历率≥98%（丙级病历0例），每降低1%扣1分（出现丙级病历该项扣5分）；

-危急值管理：检验/检查危急值接收后10分钟内处置率≥99%（系统记录时间戳），处置措施（复查、会诊、干预）在病程中记录完整率100%，每延迟1例扣1分（导致不良后果扣5分）；

-合理诊疗：药占比、耗占比、平均住院日、抗菌药物使用强度（DDDs）符合医院年度控费目标（具体数值根据科室类型单独设定），超目标值5%以内扣2分，超5%-10%扣5分，超10%以上扣10分；

-不良事件上报：医疗安全（不良）事件主动上报率≥95%（包括警告事件、不良后果事件、未造成后果事件），漏报/瞒报1例扣3分（重大事件未及时上报扣10分）。

3.院感防控（10分）：

-手卫生依从性≥95%（监控系统抽查），每降低1%扣1分；

-无菌操作规范率100%（手术切口、穿刺、换药等环节），抽查发现违规1例扣2分；

-医疗废物分类处置正确率100%（标签填写、交接记录、暂存点管理），违规1例扣3分；

-院感病例报告及时率≥98%（确诊后24小时内上报），漏报1例扣2分（爆发流行扣10分）。

二、学科建设与发展（总分20分）

本项聚焦科室技术水平提升、亚专科建设及资源配置效率，数据来源于学科发展规划台账、新技术新项目备案表及设备使用统计系统。

1.亚专科建设（8分）：

-年度亚专科发展计划（如专病门诊、特色诊疗组）完成率≥90%（按季度分解目标），每降低5%扣2分；

-亚专科病例占比（如心血管内科的冠心病、心律失常亚专科）较上月提升≥2%（或保持院级前列），未达标扣3分；

-跨学科协作（MDT）开展频次≥2次/月（重大疾病联合诊疗），记录完整率100%，每少1次扣2分。

2.技术创新与设备管理（7分）：

-新技术新项目（≥Ⅲ类）开展数量≥1项/季度（月度考核按进度折算），未达进度扣3分；

-设备使用率（万元以上设备）≥80%（急救设备100%），闲置率＞10%扣2分（因故障未及时报修加倍扣分）；

-科研设备（如基因测序仪、分子影像设备）开放共享率≥70%（其他科室申请使用响应及时），未达标扣2分。

3.学科影响力（5分）：

-核心期刊（CSCD/北大核心）发表专业相关论文≥1篇/季度（月度考核按进度折算），未达进度扣2分；

-参与或主导省级以上学术会议（授课、主持）≥1次/月，未达标扣2分；

-科室关键技术（如微创手术率、危急重症抢救成功率）在同级医院排名较上月提升≥1位（或保持前3），未达标扣1分。

三、团队管理与人才培养（总分