中医药自查报告.docxVIP

中医药自查报告

根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《中药饮片质量管理规范》等法律法规要求，本机构围绕中医药服务能力、中药质量控制、医疗安全管理等重点领域开展全面自查，现将具体情况报告如下：

一、中医药服务规范与质量管理

（一）诊疗行为规范性

严格遵循辨证论治原则，将“理法方药”贯穿诊疗全过程。2023年1月至10月，门诊中药处方共12,680张，其中辨证论治处方占比98.7%，饮片处方平均用药味数11.2味，符合《处方管理办法》中关于中药饮片处方用量的规定。开展中医特色诊疗技术32项，包括针灸、推拿、拔罐、穴位贴敷等，其中三伏贴、三九贴等时令疗法服务患者2,300余人次，治疗方案均经主治医师以上职称人员审核。

（二）中药饮片管理

1.采购验收：建立供应商遴选制度，与6家符合GSP标准的中药饮片生产企业签订长期供货协议，索取并留存供应商资质证明、药品生产许可证、质量保证协议等文件。2023年累计采购中药饮片860个品种，验收时严格执行“三查三对”制度（查品名、规格、产地，对数量、批号、合格证明），其中3批次饮片因含水量超标（麦冬12.8%，规定≤11%）、2批次因杂质超标（苍术含泥沙3.2%，规定≤2%）作退货处理，验收合格率99.4%。

2.储存养护：设置专用中药库房3间，面积280㎡，划分常温区（10-30℃）、阴凉区（≤20℃）、冷藏区（2-10℃），配备温湿度自动监测系统（每30分钟记录1次），2023年库房平均温度22.5℃，湿度62%，符合《中药饮片贮藏养护技术规范》要求。对易虫蛀饮片（如当归、白芷）采用磷化铝熏蒸结合低温储存，霉变发生率0.3‰；贵细药材（如人参、冬虫夏草）实行双人双锁管理，建立“五专”台账（专人采购、专人保管、专人验收、专人调剂、专册登记）。

3.调剂煎煮：调剂室配备电子戥秤（精度±0.1g），实行“一方一核对”制度，2023年处方调剂复核率100%，抽查500张处方称量误差均≤±5%。中药煎煮室使用自动煎药机12台，严格执行浸泡（30-60分钟）、煎煮（解表药20-30分钟，滋补药40-60分钟）、压榨（压力0.3MPa）流程，每批次煎煮液进行pH值（4.5-6.5）和相对密度（1.03-1.10）检测，合格率98.8%。

（三）中药制剂管理

现有备案中药制剂5种（健脾养胃合剂、清热化痰颗粒等），均符合《医疗机构中药制剂管理办法》要求。制剂室面积450㎡，划分洁净区（万级）、配制区、质检区，配备高效液相色谱仪、薄层色谱扫描仪等检测设备。2023年生产制剂3,200批次，每批次均进行性状、鉴别、含量测定（如健脾养胃合剂中黄芪甲苷含量≥0.15mg/ml），合格率100%。建立制剂不良反应监测制度，2023年报告轻微胃肠道反应2例，经评估为个体差异，已调整服用方法。

二、医疗安全与风险防控

（一）处方管理与点评

每月开展处方点评，成立由中医主任医师、主管中药师组成的点评小组，按照《医院处方点评管理规范》随机抽取处方300张，重点点评辨证用药适宜性、配伍禁忌、剂量用法等。2023年累计点评处方3,600张，合理率92.3%，主要问题包括：①配伍禁忌（如“十八反”中的海藻与甘草同用，涉及3张处方）；②超剂量用药（附子单日用量15g，超出药典规定10g上限，涉及5张处方）；③疗程过长（滋补类处方开具30剂，未注明理由，涉及8张处方）。针对以上问题，已暂停相关医师处方权1周，并组织《中药临床应用指导原则》专题培训。

（二）中药不良反应监测

建立中药不良反应（ADR）报告制度，2023年共收集ADR病例48例，其中皮疹12例（占25%）、胃肠道反应23例（占47.9%）、头晕头痛8例（占16.7%），严重ADR0例。涉及饮片主要为：当归（8例）、何首乌（5例）、全蝎（4例）。对高频ADR饮片进行专项评估，如将何首乌使用剂量从15g降至10g，并要求医师告知患者监测肝功能；全蝎采用麸炒品替代生品，降低毒性。ADR报告及时率100%，均在24小时内录入国家药品不良反应监测系统。

（三）感染控制

中医诊疗器械严格执行“一人一用一消毒”，针灸针、拔罐器等采用压力蒸汽灭菌（134℃，3分钟），灭菌合格率100%；推拿床床单、枕套等织物实行“一患一换”，配备臭氧消毒机（每日空气消毒2次，每次60分钟）。2023年中医诊疗区域空气培养菌落数均≤4CFU/皿（90mm平皿，暴露5分钟），物体表面菌落数≤5CFU/cm2，符合《医院消毒卫生标准》。

三、人员资质与培训

（一）人员资质

现有中医药专业技术人员45人，其中中医类别执业医师28人（主任医师5人，副主任医师12人，主治医师8人，住院医师3人），均取得《医师执业证书》并注册在本机构；中药专业技术人员17人（主管中药师9人，中药师6人，中药士2人）