医院病历质控评分标准说明.docxVIP

医院病历质控评分标准说明

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是医疗纠纷处理、医疗付费、临床研究等重要的法律依据和资料来源。为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质控评分标准说明。本说明旨在明确病历质控的核心要素、评分细则及操作规范，为各临床科室及质控人员提供统一、客观、可操作的评价依据。

一、病历质控的基本原则

病历质控工作遵循以下基本原则，以确保评分过程的公正性与评分结果的有效性：

1.客观性原则：评分严格依据国家及行业相关法律法规、诊疗规范、病历书写基本规范等，以病历记录的客观事实为依据，避免主观臆断。

2.规范性原则：质控过程和评分标准本身需符合规范要求，评分人员应熟悉并严格执行本标准。

3.完整性原则：对病历从建立到完成的各个环节、各项记录进行全面检查，确保无重要项目遗漏。

4.准确性原则：病历内容需真实反映患者病情、诊疗经过及各项医疗操作，数据准确，术语规范。

5.及时性原则：检查各项记录是否在规定时限内完成，确保医疗信息的时效性。

6.持续改进原则：质控结果不仅用于评价，更重要的是作为改进医疗质量、提升医务人员病历书写能力的依据，形成PDCA循环。

二、病历质控评分标准核心要素

本评分标准将病历质量分解为若干核心要素，各要素根据其重要性赋予相应权重。总分设定为100分，根据缺陷的严重程度进行扣分。

（一）病历书写基本要求（权重：20%）

此部分主要考察病历书写的规范性和完整性基础。

1.规范性：

*项目填写完整：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等项目是否齐全。

*术语使用规范：医学术语、疾病名称、手术名称等是否符合国家标准或行业规范。

*字迹清晰/打印规范：手写病历字迹应清晰可辨，无潦草涂改；电子病历打印规范，无错行、漏页。

*签名完整有效：各级医师签名清晰可辨，符合《病历书写基本规范》要求，实习医师、进修医师、试用期医师书写的病历需经上级医师审阅签名。

2.完整性：

*病历组成部分完整：包括但不限于入院记录、病程记录、手术相关记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告单、知情同意书等。

*各项记录内容要素完整：如入院记录中现病史的“七要素”是否描述清楚，体格检查是否系统全面。

（二）病历内容质量（权重：50%）

此部分为质控核心，重点考察病历记录的内涵质量，直接反映医疗行为的规范性与专业性。

1.入院记录与首次病程记录：

*主诉准确精炼，能高度概括主要症状/体征及持续时间。

*现病史详细、条理清晰，能围绕主诉展开，准确描述疾病发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

*既往史、个人史等与疾病相关的重要信息采集完整。

*体格检查全面系统，重点突出，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录准确。

*首次病程记录应在规定时限内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，体现医师的临床思维过程。

2.病程记录：

*及时性与频次：日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等是否按规定时限和频次完成。

*内容质量：

*能真实反映患者病情变化、重要检查结果及其分析、诊疗方案的调整及依据。

*上级医师查房记录能体现其指导意见和对病情的分析判断。

*对诊断不明确或治疗效果不佳的病例，有分析、有讨论、有相应处理措施记录。

*重要医疗操作（如穿刺、介入等）前有指征讨论，操作后有记录。

*对患者及家属的病情告知、沟通内容有简要记录。

3.手术相关记录：

*手术知情同意书、麻醉知情同意书等法律文书签署规范、完整。

*术前讨论记录、手术计划完整、规范。

*手术记录应在规定时限内完成，内容包括手术名称、时间、人员、方式、过程、术中发现、标本处理、出血量、输液量等，记录准确详实。

*麻醉记录单填写规范、完整，能反映麻醉过程及患者生命体征变化。

4.辅助检查与医嘱：

*辅助检查申请单填写规范，目的明确；检查结果回报及时，重要结果有医师审阅签字及处理意见。

*医嘱开具规范、完整、清晰，符合诊疗常规；长期医嘱、临时医嘱执行及停止时间记录准确。

5.诊断与治疗：

*诊断依据充分，诊断名称规范，主次分明；修正诊断、补充诊断及时并有记录。

*治疗方案合理，符合诊疗规范；药物使用（剂量、用法、疗程）符合药典及说明书要求，有用药指征及疗效观察记录。

6.知情同意与沟通记录：

*各类知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试