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医院磁控胶囊内镜检查知情同意书

磁控胶囊内镜检查是一种通过口服智能胶囊完成消化道影像采集的无创检查技术，为帮助您充分了解本检查的相关信息并自主决定是否接受，现向您详细说明以下内容：

一、检查目的与适用范围

本检查通过受检者吞服一颗含微型摄像头、发光二极管、无线传输装置的磁控胶囊（直径约11.8mm，长度约27mm），利用外部磁场控制系统精准调控胶囊在消化道内的运动轨迹，实时拍摄消化道黏膜图像（每秒拍摄2-6帧，视野范围140°-170°），经无线传输至体外记录器，最终由医师通过影像分析评估食管、胃、小肠（部分设备可覆盖结肠）的黏膜病变情况。

主要适用于以下临床场景：

1.不明原因的消化道出血（经胃镜、结肠镜检查未发现出血灶）；

2.疑似小肠肿瘤（包括间质瘤、淋巴瘤、腺癌等）或息肉；

3.克罗恩病的临床评估（观察肠壁溃疡、狭窄、瘘管等病变）；

4.乳糜泻、肠结核等小肠炎性疾病的辅助诊断；

5.胃黏膜病变的初步筛查（需结合磁控技术完成胃腔360°扫描）；

6.胶囊内镜或小肠镜检查后的定期随访；

7.无法耐受或拒绝传统胃肠镜检查的患者（如高龄、心肺功能不全者）。

二、禁忌与慎用情况

（一）绝对禁忌证（存在以下任一情况时禁止进行本检查）：

1.消化道梗阻、狭窄或瘘管（包括食管狭窄、幽门梗阻、小肠梗阻等），因胶囊可能滞留于狭窄部位无法排出，导致肠梗阻或穿孔风险；

2.急性消化道出血活动期（出血量＞50ml/h），血液会覆盖黏膜影响观察，且出血可能导致胶囊快速通过消化道无法完成全面扫描；

3.消化道穿孔或疑似穿孔（胶囊进入腹腔可能加重感染或引发其他并发症）；

4.体内植入心脏起搏器、除颤器或其他电子医疗设备（磁场控制可能干扰设备正常工作，增加心律失常风险）；

5.吞咽功能障碍（如脑卒中后球麻痹、重症肌无力等），可能导致胶囊误吸入气管引发窒息；

6.已知或疑似对胶囊材料（外壳为医用级聚醚醚酮，内部组件无毒性）过敏者（虽临床罕见，但需提前排查）。

（二）相对禁忌证（需经医师综合评估获益与风险后决定是否实施）：

1.严重胃轻瘫（胃排空延迟＞6小时），可能导致胶囊在胃内停留时间过长，影响小肠观察或增加误吸风险；

2.孕妇（尤其是妊娠早期）：虽胶囊无辐射，但磁场对胎儿的长期影响缺乏大样本研究，需充分权衡检查必要性；

3.儿童（年龄＜10岁）：需根据体重选择适合尺寸的胶囊（部分儿童型胶囊长度缩短至23mm），且需在麻醉或镇静下辅助吞咽；

4.严重腹腔粘连（可能限制胶囊移动，导致观察盲区）；

5.精神疾病或意识障碍无法配合检查者（需家属全程陪同并协助固定记录器）。

三、检查前准备与操作流程

（一）检查前准备（以胃+小肠联合检查为例）：

1.饮食控制：检查前2日开始低纤维饮食（避免蔬菜、水果、肉类、乳制品），检查前12小时严格禁食（可少量饮用清水至检查前2小时）；

2.胃肠道清洁：

-胃检查部分：检查前10分钟口服祛泡剂（如西甲硅油30ml+温水50ml），减少胃内气泡干扰；

-小肠检查部分：若需观察小肠，检查前4小时需服用清肠剂（如复方聚乙二醇电解质散2袋溶于2000ml温水，1.5小时内饮完），直至排出无色或淡黄色澄清液体；

3.药物管理：长期服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）者需提前5-7天停药（具体遵医嘱），降压药可于检查当日清晨用少量温水送服；

4.设备佩戴：检查前需穿戴记录器马甲（内置2个图像接收天线），确保天线位置与腹部体表标记（剑突下、脐周）对齐，连接数据记录器并确认信号强度；

5.吞咽指导：取坐位或立位，用温水送服胶囊（若吞咽困难可协助取头低后仰位），确认胶囊进入食管后开始计时。

（二）检查中操作：

1.胃扫描阶段（约15-30分钟）：患者取仰卧位，医师通过磁控操作台（含3D定位系统）控制胶囊在胃内的运动，依次完成胃底、胃体、胃窦、幽门的多方位扫描（需配合左侧卧、右侧卧体位变化以充分暴露胃角、胃大弯等区域）；

2.小肠扫描阶段（约2-6小时）：胃扫描完成后，患者可自由活动（避免剧烈运动或长时间平卧），记录器持续接收胶囊传输的图像（存储容量约5万张）；

3.实时监控：检查过程中医师会通过监控屏幕观察胶囊位置及图像质量，若发现胶囊滞留（超过30分钟未移动）或信号中断（超过5分钟无图像），将及时评估是否终止检查并采取干预措施。

（三）检查后注意事项：

1.胶囊排出：胶囊通常在24-72小时内随粪便自然排出（90%患者可在48小时内排出），需注意观察排便情况，确认胶囊排出后可丢弃记录器；

2.数据处理：检查结束后24