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医养结合满意度调查问卷模板

尊敬的先生/女士：

您好！为了解医养结合服务的实际效果与需求，优化服务供给，我们特开展本次调查。您的真实反馈对完善医养结合模式具有重要意义。问卷采用匿名形式，仅用于统计分析，请根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的居住方式：

□与家人同住（子女/配偶照顾）□独居（自雇保姆/钟点工协助）□入住养老机构（公立/民办）□社区居家养老（依托社区服务中心）

4.您选择当前养老方式的主要原因（可多选）：

□子女工作繁忙无法照料□独居安全隐患大□养老机构服务更专业□社区居家养老离家近□其他（请注明：__________）

5.您接受医养结合服务的时长：

□3个月以内□3-6个月□6-12个月□1年以上

6.您的主要收入来源（可多选）：

□退休工资□子女赡养□政府补贴（如高龄津贴、养老服务补贴）□储蓄□其他（请注明：__________）

7.您每月用于医养结合服务的费用（含医疗、护理、生活照料等）：

□1000元以下□1001-3000元□3001-5000元□5001元以上

8.您的健康状况（根据日常活动能力评估）：

□完全自理（可独立完成吃饭、穿衣、如厕等）□部分失能（需协助完成1-2项日常活动）□重度失能（需全程协助或依赖护理）□患有重大疾病（如癌症、阿尔茨海默症、中风后遗症等）

二、医养结合服务需求

9.您认为当前最需要的医养结合服务是（请按重要性从高到低排序，限选3项）：

□日常医疗服务（如常见病诊疗、用药指导）□慢性病管理（如高血压、糖尿病监测）□康复护理（如术后康复、肢体功能训练）□生活照料（如送餐、清洁、陪同就医）□心理支持（如情绪疏导、认知干预）□紧急救援（如突发疾病呼叫、送医）□其他（请注明：__________）

10.您对医疗与养老服务“结合”的具体期待是（可多选）：

□医疗机构与养老机构信息互通（如病历共享）□医护人员定期入驻养老机构提供服务□养老机构内设置便捷医疗点（如卫生室、康复室）□家庭医生与养老护理员协同服务□其他（请注明：__________）

11.您希望医养结合服务在哪些时间段加强供给（可多选）：

□工作日白天（8:00-18:00）□工作日夜间（18:00-24:00）□周末及节假日全天□无特殊需求

三、医养结合服务体验评价（请根据实际体验选择以下选项，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）

（一）医疗服务

12.日常诊疗服务的及时性（如感冒、高血压等常见病就诊）：

□1□2□3□4□5

13.慢性病管理的专业性（如血糖/血压监测频率、用药指导准确性）：

□1□2□3□4□5

14.急诊响应效率（如突发疾病时医护人员到达时间、送医流程顺畅度）：

□1□2□3□4□5

15.医疗费用的合理性（与服务内容、质量匹配度）：

□1□2□3□4□5

16.医护人员的沟通态度（如耐心解答疑问、尊重个人意愿）：

□1□2□3□4□5

（二）生活照料服务

17.饮食服务的满意度（如口味适配、营养搭配、用餐时间安排）：

□1□2□3□4□5

18.个人清洁服务的细致度（如协助洗澡、理发、更换衣物的频率与质量）：

□1□2□3□4□5

19.出行协助的便利性（如陪同就医、外出活动的安排与安全保障）：

□1□2□3□4□5

20.物品保管与环境维护（如个人物品管理、居住区域卫生清洁）：

□1□2□3□4□5

（三）康复与护理服务

21.康复训练的针对性（如根据个人身体状况制定训练计划）：

□1□2□3□4□5

22.护理操作的规范性（如翻身、喂药、导尿等操作的专业程度）：

□1□2□3□4□5

23.护理员的照护耐心（如应对失能老人情绪波动时的态度）：

□1□2□3□4□5

24.康复设备的可用性（如助行器、理疗仪等器械的配备与维护）：

□1□2□3□4□5

（四）精神文