老年人生活自理能力评估表.docVIP

老年人生活自理能力评估表

姓名：出生日期：住址：

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；319分者为不能自理。评估时间：

评估事项、

内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立

完成

—

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

独立

完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

完全需要帮助

评分

0

1

3

7

（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动

独立

完成

—

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

（4）如厕：小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁，完全需要帮助

评分

0

1

5

10

（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

卧床不起，活动完全需要帮助

评分

0

1

5

10

总评分: