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医疗机构病历管理问题整改措施方案

为全面提升医疗机构病历管理规范化水平，切实保障医疗质量安全与患者合法权益，结合当前病历管理工作中存在的突出问题，现针对病历采集、书写、存储、质控及信息化管理等关键环节制定系统性整改措施，确保各项工作符合《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，推动病历管理从“被动纠错”向“主动预防”转变。

一、全面梳理现存问题，明确整改靶向

通过开展全院病历管理专项自查、抽取近3年门诊及住院病历进行质量评查、组织临床科室与病案管理部门座谈会等方式，系统梳理出以下核心问题：

1.制度执行层面：部分科室对《病历书写基本规范