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危重症儿童呼吸支持治疗xx交通大学医学院附属xxxxxx

危重症儿童病情恶化发展途径呼吸衰竭心脏病因突然心跳停止休克心肺衰竭呼吸心跳停止严重心律紊乱

呼吸衰竭常见原因上气道梗阻：哮吼（Croup）、过敏性、异物吸入、上气道畸形下气道梗阻：支气管炎（喘息性）、哮喘肺组织病变：肺炎（感染、化学性、吸入）肺水肿（心源性、非心源性—ARDS）呼吸驱动病变：颅高压、中毒/药物过量、神经肌肉病变

呼吸衰竭定义：呼吸中枢和/或外系统、原发或继发性病变→引起通气和/或换气功能障碍→吸入O2和排出CO2功能不能满足机体代谢需要→缺氧和/或二氧化碳储留动脉血气显示PaO260mmHg，PaCO2?50mmHg酸中毒（PH7.35）

?频率、节律?呼吸困难≈呼吸艰难程度/呼吸作功↑（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、点头呼吸；呻吟?气道通畅程度（吸气喘鸣、呼气喘鸣、肺部呼吸音）?青紫、SpO2↓?其他脏器功能受损：意识改变、心率（快?慢）、消化道出血、皮肤凉、脉搏弱、血压降低?动脉血气：PaO2↓、PaCO2↑、PH↓呼吸衰竭临床评估每分钟通气量（MV）＝潮气量×呼吸频率

呼吸支持治疗?保持呼吸道通畅吸痰、拍背、体位变化、雾化吸入高流量氧疗无创正压通气有创正压通气（常频、高频、NAVA）体外膜肺（V-VECMO）?供氧鼻导管0.5～3L/min面罩3～5L/min头罩5～15L/min

?高流量氧疗（经湿化高流量鼻导管通气，HHFNC)? 提供气体流速超过患者吸气时的峰值流速，提供的气体量是患者通气量的4倍以上? 装置：鼻导管吸氧系统（加器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）和空氧混合器高流量氧疗

无创通气定义?无创通气（noninvasiveventilation，NIV）指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩通过患者口和/或鼻进行呼吸支持的技术。

无创通气与有创通气比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气

无创通气利弊?避免气管插管或气管切开?避免有创气道建立，可降低呼吸机相关肺炎、呼吸机相关性肺损伤发生?减少或避免机械通气对血流动力学影响?保证部分患者规律饮食，促进肠道喂养?减少镇静镇痛药物的应用?使患者更能耐受，对病人活动影响小?能在ICU外（包括普通病房或家庭中）开展人工通气

无创通气适应证?任何原因引起的急性呼吸功能不全（如囊性纤维化、神经肌肉性疾病、喉-气管发育不良、拔管后肺不张、睡眠呼吸暂停综合征）以及慢性呼吸衰竭。?新生儿：轻、中度RDS（＞1500g中度RDS早产儿可降低20%IMV使用率）；早产儿呼吸暂停；呼吸衰竭早期；有创通气的序贯支持（如低频率IPPV下提前拔管，可缩短有创呼吸机应用时间；常规撤机拔管后，预防性应用可减少呼吸暂停发生率等）

无创通气禁忌证?吸气压力30cmH2O?NIV后病情持续恶化?分泌物过多，恶心、呕吐或严重腹胀?无法人机配合或无法耐受无创通气?面部畸形或手术?上呼吸道损伤、阻塞或有食管气管瘘?心跳呼吸停止?合并其他器官功能衰竭

无创通气模式?双水平气道正压通气（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）吸气相气道正压（IPAP）允在双水平压力上自主呼吸呼气相气道正压（EPAP）?持续气道正压通气（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）患儿整个呼吸，机器提供持续的单水平气道正压，在预设的压力水平上，允自主呼吸

无创通气模式?双水平气道正压通气（BiPAP）工作模式：S—在自主呼吸基础上给予吸气相和呼气相正压支持（PSV＋PEEP）S/T—类似于S，患儿自主呼吸不足时，机器触发送气达到预设呼吸频率PC—机器预设指令呼吸频率，每次指令呼吸由患儿或机器触发（SIMV＋PEEP）T—每次指令呼吸由机器触发或机器设定，与病人的自主呼吸无关（PCV＋PEEP）

无创通气参数设置?模式选择CPAP：适用于呼吸驱动良好、轻症的呼吸衰竭患者BiPAP：自主呼吸活跃患者，可以初设S或S/T模式自主呼吸浅表或微弱患者，初设PC或T模式

无创通气参数设置?吸气相气道正压（IPAP）：使肺泡打开，维持通气。从8cmH2O开始，逐渐增加，每次上调1-3cmH2O。维持10-20cmH2O?呼气相气道正压（EPAP）：维持肺呼气时容量，保证肺扩张和一定功能残气量（FRC），促使氧合。维持4-10cmH2O?CPAP：可维持肺容量，增加FRC，促使氧合，防止呼气末肺泡的萎陷。设定4-10cmH2O

无创通气参数设置?呼吸频率（RR）—CPAP、S模式下，RR是患儿自主呼吸频率。S/T时当患儿呼吸驱动不