原创力文档特别策划·延续护理实践
SpecialPlanning
脑卒中患者“医院一社区一居家’’延续照护
模式在家庭医生式服务中的实践
王俊星王丽降依然郭晓玲何伟明蔺惠芳张坤王颖
[摘要】本研究通过借助智慧家庭医生优化协同模式整合社区资源的同时，由
家庭医生式服务团队通过信息化手段利用社区卫生管理平台数据，为辖区脑卒中签
约患者推送个性化、一对一健康管理服务信息。建立双向转诊通道，为辖区脑卒中
签约患者搭建“医院一社区一居家”的延续照护平台，解决其出院后居家延续照护中
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