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个人健康信息共享协议

本协议由以下双方于______年______月______日签署：

甲方（信息提供方）：[个人姓名]，身份证号码：[个人身份证号码]，住址：[个人住址]，联系方式：[个人联系方式]。

乙方（信息接收方）：[接收方全称]，统一社会信用代码：[接收方统一社会信用代码]，地址：[接收方地址]，联系方式：[接收方联系方式]。

鉴于甲方希望将其个人健康信息共享给乙方用于特定目的，乙方愿意接收并使用该信息，双方根据相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条定义

1.1本协议所称“个人健康信息”（以下简称“PHI”）是指以电子或其他形式记录的，与甲方的健康相关且能够识别甲方身份的信息，包括但不限于：个人身份信息（如姓名、身份证号、出生日期、性别、联系方式、住址等）；个人健康相关活动、医疗保健、医疗付款或医疗保险等与健康服务相关的信息（如诊断、症状、体征、检查结果、治疗方案、预后、遗传特征、健康保险信息、医疗记录等）。

1.2PHI是指PHI与个人身份信息的组合，能够识别出特定个人。

第二条信息共享的目的与用途

2.1甲方同意将其个人健康信息共享给乙方，用于以下一个或多个具体目的：

（a）为甲方提供[具体医疗服务，如：远程诊疗咨询、健康管理等]；

（b）进行[具体研究类型，如：疾病发生机制研究、新药临床试验、药物疗效评估等]；

（c）用于[具体公共卫生活动，如：传染病疫情监测、慢性病流行病学调查、健康政策制定等]；

（d）用于[具体支付或行政管理目的，如：医疗保险理赔审核、医疗费用结算等]；

（e）用于[具体质量评估目的，如：医疗服务质量监控、临床路径优化等]；

（f）用于[具体教育培训目的，如：医学教学、科研人员培训等]。

2.2乙方仅能为实现本协议第二条约定的、甲方已明确同意的具体目的而使用甲方共享的PHI，不得将PHI用于任何其他未经甲方事先书面同意的用途，包括但不限于商业广告、基因歧视、向第三方无关方披露等。

第三条信息共享的范围与方式

3.1甲方同意共享给乙方的PHI具体包括：[详细列出共享的信息类型，如：来自[某医院名称]的门诊病历记录、检查检验结果报告、影像学资料（包括但不限于X光片、CT、MRI）、乙方为开展[具体研究名称]所需收集的特定健康数据等]。

3.2乙方同意通过以下方式接收和使用甲方共享的PHI：

（a）通过安全的电子传输系统访问；

（b）在乙方的内部网络系统中存储和调阅；

（c）仅授权给为完成本协议约定目的所必需的乙方工作人员。

3.3乙方仅在为完成本协议约定的目的所必需的范围内使用PHI，并不得向任何未经授权的第三方披露，但以下情况除外：

（a）法律法规要求或法院、监管机构依法定程序要求披露的；

（b）为提供与甲方健康相关的医疗服务所必需，且已尽到合理通知义务并获取甲方或其授权代表同意的关联方（如转诊医院、协作治疗单位）；

（c）获得甲方明确书面同意的。

第四条甲方的权利

4.1知情权：甲方有权随时了解乙方如何收集、使用、共享、存储其PHI，包括共享的目的、范围、方式，以及采取了哪些安全措施。

4.2同意权：甲方有权在签署本协议前充分阅读并理解全部条款，并自主决定是否同意共享其PHI。甲方有权在协议有效期内，随时以书面形式通知乙方撤回其同意。甲方撤回同意后，乙方应停止使用甲方共享的PHI，但已完成的诊疗活动、研究数据处理等不应视为违约，且为履行法定义务或履行已开始且无法中止的服务所必需的使用除外。

4.3访问权：在符合法律法规及乙方内部规定，且不影响诊疗、研究等核心目的实现的前提下，甲方有权向乙方申请访问其被共享的PHI。乙方应在收到申请后[具体天数，如：30]个工作日内响应，提供合理的访问渠道和方式，或告知访问理由。甲方行使访问权可能需要支付合理的成本费。

4.4更正权：若甲方发现乙方持有的其PHI存在错误、遗漏或不完整，有权及时以书面形式向乙方提出更正申请，并提供相关证明材料。乙方应在收到申请后[具体天数，如：30]个工作日内进行核实，并根据核实结果进行更正或说明理由。

4.5限制权/反对权：在符合法律法规规定或双方协议约定的特定情形下（例如，甲方有合理理由怀疑乙方未采取充分安全措施可能导致信息泄露时，或基于隐私或反歧视考虑时），甲方有权要求乙方限制或反对其PHI的某些使用或共享行为，乙方应在收到后进行评估并予答复。

4.6删除权（被遗忘权）：在满足以下条件之一时，甲方有权要求乙方删除其已共享的PHI：

（a）本协议约定的共享目的已经实现或无法实现；

（b）甲方死亡超过[具体年限，如：一年]且无其他利害关系人提出