H-C-06-004-R2 高处作业许可证.docxVIP

H-C-06-004-R2高处作业许可证

申请单位/部门

申请人

作业地点

作业内容

作业级别

□一级□二级□三级

作业类别

□一般高处作业□特殊高处作业

安全工作方案

□是□否

是否附救援预案

□是□否

有效期

年月日时分至年月日时分

危险性分析

□高处坠落；□高空坠物；□触电；□机械伤害；□灼伤、烫伤；□火灾；□其他：

安全措施确认

□作业人员身体条件检查

□作业区域隔离

□设置安全警示标识

□坠落摆动隐患已经消除

□登高工具采取防滑措施

□照明充足

□作业点环境确认

□作业区域无交叉作业

□通讯方式有效

□登高器材安全可靠

□作业人员携带工具袋

□与带电体最小距离符合要求

□对高处作业的危险性进行风险识别、分析

□同时进行其他高风险作业时办理相应的作业票

□作业人员防护用品、着装符合要求

□在非承重物上作业时搭设承重板

□作业防护措施：□安全带；□安全网；□安全帽；□防坠网；□其他：

□对作业人员进行安全教育、技术交底，作业人员清楚高处作业存在的危险有害因素及现场处置方案

我做为本次作业的实际执行人员，具备相应的操作能力，已明白本次作业的危险因素，我承诺在做好各项防护措施的前提下实施作业。

作业人：

年月日

我代表作业单位，提出高处作业申请，并依据《高风险作业管理流程》进行工作安全分析（JSA），确认现场安全措施已落实完毕。

现场负责人：

年月日

我具备监护能力，确认作业单位已经按照《高处作业管理规定》落实安全措施，我承诺在作业现场全程监护，履行监护人职责。

监护人：

年月日

我代表作业区域归属部门，已对安全措施落实情况进行了现场核实，确认符合标准要求，同意本次作业申请，我承诺对作业过程进行监督。

属地主：

年月日

我代表安全管理部门，对风险分析结果及现场安全措施进行了核实，对作业许可审批流程进行了检核，确认符合标准要求，同意本次作业申请。

安全办公室：

年月日

我代表公司，对安全施工方案、风险分析结果进行了审核，对制定的安全措施落实情况进行了现场检查，确认符合标准要求，同意本次作业申请。

主管领导：

年月日

许可证延期

高处作业未在预定时间内完成，经确认现场作业人员未更变更，作业地点未变更，作业环境未变更，同意延期作业。（每次至多延期1个班次）

原审批人：年月日

许可证关闭

高处作业按预定时间顺利完成，经检查确认作业工具、材料全部携带至地面，人员已从高处安全撤离，并已告知相关方，《高处作业许可证》关闭。

属地主：年月日

许可证取消

申请单位因故取消高处作业，此《高处作业许可证》予以取消。

原审批人：年月日

第一联（白色）作业单位第二联（红色）安全办公室第三联（黄色）作业区域归属部门

表单中的不涉及项、空白项需逐项打“/”

表单中的不涉及项、空白项需逐项打“/”

申请单位/部门

**部门**班组

申请人

***

作业地点

填写详细作业地点

作业内容

填写详细作业内容

作业级别

□一级□二级□三级

作业类别

□一般高处作业□特殊高处作业

安全工作方案

□是□否

是否附救援预案

□是□否

有效期

202*年*月*日*时*分至20**年*月*日*时*分

危险性分析

根据实际情况勾选，涉及项打“√”□高处坠落；□高空坠物；□触电；□机械伤害；□灼伤、烫伤；□火灾；□其他：

根据实际情况勾选，涉及项打“√”

安全措施确认

□作业人员身体条件检查

□作业区域隔离

□设置安全警示标识

□坠落摆动隐患已经消除

□登高工具采取防滑措施

□照明充足

□作业点环境确认

□作业区域无交叉作业

□通讯方式有效

□登高器材安全可靠

□作业人员携带工具袋

□与带电体最小距离符合要求

□对高处作业的危险性进行风险识别、分析

□同时进行其他高风险作业时办理相应的作业票

□作业人员防护用品、着装符合要求

逐项核对后打“√”，不涉及项目打“/”□在非承重物上作业时搭设承重板

逐项核对后打“√”，不涉及项目打“/”

□作业防护措施：□安全带；□安全网；□安全帽；□防坠网；□其他：