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2025年医疗监督面试真题及答案

一、结构化问答（共6题，每题答题时间3分钟，含考官追问）

1.某市医保局在飞行检查中发现，三级甲等医院A将“经皮冠状动脉支架植入术”套改为“冠状动脉搭桥术”申报，涉及金额326万元。医院辩称：编码员对国临版2.0手术码理解偏差，属无心之过。作为医疗监督员，你如何认定性质、固定证据、提出处理建议？

【高分答案】

性质认定：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，该行为属于“虚构医药服务项目的骗保行为”，不适用“过失”免责条款。编码员虽为直接操作人员，但医院负有主体责任，326万元差额已超刑事立案标准，应移送公安机关。

证据固定：①封存病案室2023年7—12月全部心血管科病历，随机抽取120份，由两名临床专家独立盲审，记录实际术式；②调取导管室耗材领用记录，比对支架批号与计费数量；③约谈三名编码员，制作询问笔录，重点追问谁授意使用“36.1×”而非“36.0×”；④提取HIS与医保结算系统后台日志，锁定账号、时间戳、修改痕迹；⑤对患方电话回访，确认知情同意书术式表述。

处理建议：①立即暂停拨付涉事科室医保款，启动协议处理程序；②按《行政处罚法》第二十二条，将案件线索抄送市公安局经侦支队；③对医院处以2倍行政罚款652万元，责令退回基金326万元；④对心血管科主任、医保办主任、编码组长三名责任人处1.5万元罚款并暂停医保支付资格6个月；⑤向市卫健委发监管提示函，建议对医院等级评审予以降分；⑥在全市启动“冠脉术式编码”专项飞检，举一反三。

追问：若医院提出“临床专家共识认为部分病例可套搭桥码”，你如何回应？

答：国家医保版编码库对“支架”与“搭桥”有明确边界，任何临床共识不得突破国家标准；若确存在灰色术式，应通过医保局编码维护通道申请扩码，而非擅自跳码。擅自跳码即构成骗保，与共识无关。

2.你陪同省局领导对县级中医院B开展夜间突击检查，发现值班医生C独自开具“醒脑静注射液”80支，用于一名“脑梗死”患者，且病历无辨证记录。领导示意你单独询问医生。请模拟你与医生C的对话，并给出后续处理思路。

【现场对话还原】

我：医生，根据《中成药临床应用指导原则》，醒脑静注射液用于“热闭神昏”，需辨证为“痰热内闭”。该患者舌苔薄白、脉缓，未见高热、喉中痰鸣，为何使用80支？

C：主任，患者家属要求用好药，我也怕纠纷，就用了。

我：药品说明书规定每日不超20mL，你一次开出80支，折合160mL，远超剂量；且病历无中医辨证，属超说明书、无指征用药。你是否知道医保对辅助用药有负面清单？

C（沉默）：知道，但医院没培训。

我：请你现场补记辨证分析，并书面说明用药理由，签字确认。

C补记后，我当场拍照、封存处方、调取库存视频，次日将线索移交稽核科。

处理思路：①按《基本医疗保险用药管理暂行办法》第三十条，拒付醒脑静费用0.42万元；②对医生C扣减年度考核分6分，暂停中成药处方权1个月；③对中医院B予以年度考核降档，取消“中医特色优势专科”评优资格；④启动县级辅助用药培训，要求每月抽查10份中医病历，连续3个月。

3.民营医美机构D使用“三无”激光仪开展“皮秒祛斑”，导致消费者面部Ⅱ度烧伤。患者举报至你科室，机构拒不提供设备合格证、购进发票，并辩称“仪器为医生自带”。请列出证据链闭合路径，并说明如何适用法律法规。

【答案】

证据链：①现场拍照设备铭牌，无厂名厂址，属“三无”；②调取治疗室监控，固定操作画面；③由市场监管局协查，追溯淘宝店铺购进记录，锁定付款凭证；④对患者伤情拍照，由司法鉴定中心出具Ⅱ度烧伤报告；⑤询问医生E，制作笔录，确认“自带”说法；⑥查封仪器，送省医疗器械检验所检测，输出能量偏差+42%，不符合GB9706.20。

适用法律：①《基本医疗卫生与健康促进法》第九十九条：无证行医，没收所得并处10万元罚款；②《医疗器械监督管理条例》第八十六条：使用未依法注册医疗器械，货值金额不足1万元，处5万元罚款；③《消费者权益保护法》第五十五条：欺诈行为，三倍赔偿，已支持患者获赔8.4万元；④将医生E列入“医疗服务严重失信名单”，全国联合惩戒。

4.国家医保信息平台提示：乡镇卫生院F对“高血压”患者全年开具“氨氯地平”合计3650盒，平均每日10盒，远超辖区常住人口用量。经核查，卫生院通过“虚增就诊人次”骗补。请设计数据审计模型，并写出稽核公式。

【答案】

模型名称：高血压药品日剂量异常聚类模型

变量：①就诊ID；②处方日期；③氨氯地平规格（5mg×7片/盒）；④用法用量；⑤辖区常住人口P=2.1万；⑥高血压患病率k=28.7%；⑦规范用药日均剂量D=5mg；⑧依从率c=65%。

稽核公式：

理论年用量上限U=P×k×c×365