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临床思维方法概论

概念临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行临床推理，根据已知的科学知识和原理，结合患者的临床信息建立诊断和进行鉴别诊断并作出临床决策的过程。认知－理论－应用－实践－总结

临床思维的基本特征不确定性个体性概然性动态性

不确定性症状的出现或疾病的判断可能与患者的情绪、环境有关。“治愈”的疾病有时并未明确诊断

个体性疾病的临床表现可能体现个体差异。例：甲亢肺性脑病

概然性

临床诊断常常代表医师对个体疾病的真实的一种基于概率（然率）的判断。由发热、皮疹想到传染性疾病发热１日后出现皮疹→水痘，发热2日后出现皮疹→猩红热，发热３日后出现皮疹→天花，发热４日后出现皮疹→麻疹，发热５日后出现皮疹→斑疹伤寒，发热６日后出现皮疹→伤寒。

动态性在诊断和处理进程中，病情可以进展变化，随时可能有新的实验室或其他临床发现乃至治疗反应来丰富我们对病情本质的认识。初步诊断→最后诊断

临床思维的一般规律和程序提出诊断假设完善诊断假设核实诊断假设

核实诊断假设作出临床决策之前，对暂时诊断的有效性进行评价，就是诊断的核实

临床使用的基本思维方法整理临床信息逻辑推理1、症状鉴别诊断提纲2、排除诊断法3、契合法（求同法）4、溯因推理

诊断思维中的常用原则优先考虑高发病一元论原则伦理学原则试验性治疗常识

临床诊断思维中检验或检查指标的应用正常值范围评价诊断试验的流行病学指标验前概率和验后概率临床和实验室发现的诊断价值

正常值范围

评价诊断试验的流行病学指标表１－３

验前概率和验后概率阳性结果的PostP＝真阳性/（真阳性+假阳性）阴性结果的PostP＝假阴性/（真阳性+假阴性）

临床和实验室发现的诊断价值１、确认价值２、特征性价值３、支持价值

根据综合指标得出临床诊断我国系统性红斑狼疮诊断标准：?

(1)蝶形红斑或盘状红斑;?

(2)光敏感;?

(3)口腔黏膜溃疡;?

(4)非畸形性关节炎或多关节痛;?

(5)胸膜炎或心包炎;?

(6)癫痫或精神症状;?

(7)蛋白尿、管型尿或血尿;?

(8)白细胞少于4x109/L或血小板少于100X109/L或溶血性贫血;?

(9)免疫荧光抗核抗体阳性;?

(10)抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞现象;?

(11)抗Sm抗体阳性;?

(12)C3降低;?

(13)皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性。?

符合上述13项中任何4项或4项以上者，可诊断为系统性红斑狼疮。

循证医学方法在临床诊断中的应用医疗决策应在现有的最好的临床研究依据的基础上作出是经验科学到实证科学的飞跃

诊断思维与医师职业的社会性医学、社会、常识、意识、经验

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