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医院医保基金使用内部管理制度

为规范医院医保基金使用行为，保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家、省、市医疗保障相关政策要求，结合本机构实际情况，制定本内部管理制度。本制度适用于医院所有涉及医保基金使用的科室、岗位及人员，涵盖医保患者从入院到出院的全流程管理、费用审核、数据监控及风险防控等环节。

一、管理组织体系与职责分工

医院建立“决策-管理-执行”三级医保基金使用管理体系，明确各层级职责，形成权责清晰、协同高效的管理机制。

（一）决策层：院领导班子

院长为医保基金使用管理第一责任人，统筹医院整体医保工作；分管副院长直接负责医保政策落实、重大问题决策及跨部门协调。院领导班子定期召开专题会议（每季度至少1次），研究医保基金使用情况、分析运行数据、制定改进措施，确保医保管理与医院整体发展战略一致。

（二）管理层：医院医保管理委员会

由医保科、医务科、护理部、药学部、财务科、信息科、临床科室负责人等组成，负责贯彻落实医保政策，制定医院内部医保管理制度、操作流程及考核标准；审核医保基金使用中的重大事项（如超限额病例、特殊诊疗项目审批）；监督各科室医保管理执行情况，协调解决跨科室医保管理问题。委员会每两个月召开1次工作会议，必要时召开临时会议。

（三）执行层：医保科与各业务科室

1.医保科：负责医保政策宣传与培训；审核医保患者住院资格、诊疗项目及费用合理性；对接医保经办机构，处理医保费用申报、结算及争议；监控医保数据（如次均费用、自付比例、目录外费用占比等），定期形成分析报告；组织医保病历评审，对违规行为提出整改意见。设专职医保审核员2名，负责日常费用审核及病历抽查。

2.临床科室：科主任为本科室医保管理第一责任人，负责落实医保政策，监督本科室医务人员合理诊疗；组织科室内部医保培训（每月至少1次），规范医保患者入院、检查、用药及出院管理；配合医保科完成费用审核与数据报送，对本科室医保指标（如药占比、检查检验占比）进行动态管控。

3.药学部：负责医保药品目录管理，确保医生开具的药品符合医保支付范围；审核处方合理性，对超量、超疗程、无适应症用药及时干预；定期统计科室医保药品使用情况，对异常用药科室进行预警。

4.信息科：保障医保信息系统稳定运行，确保医保数据与医院HIS系统、电子病历系统实时对接；设置医保控费规则（如限定单张处方金额、限制非医保项目比例），对违规操作自动拦截并提示；定期备份医保数据，保障数据安全。

5.财务科：负责医保费用结算与对账，确保医保基金回款及时、准确；配合医保科对异常费用（如重复收费、分解收费）进行核查，对违规费用及时追回并调整账目。

二、医保基金使用基本原则

（一）合法合规原则：严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保政策，禁止虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材等违法行为。

（二）合理必要原则：诊疗项目、药品、耗材使用需符合临床诊疗规范及参保人员实际病情，禁止过度检查、过度治疗、大处方等不合理医疗行为。

（三）动态监控原则：通过信息化手段对医保基金使用数据（如次均住院费用、例均自付费用、目录外费用占比）进行实时监控，对异常指标（如单项费用月增长率超过20%）及时预警并干预。

三、医保基金使用关键环节管理规范

（一）入院管理

1.严格核对参保人员身份，确保“人证卡”一致。患者入院时，需出示身份证、医保卡（或电子医保凭证），由接诊医生通过医保系统验证身份信息；急诊患者可先收治，24小时内完成身份补核，无有效医保凭证的患者不得纳入医保结算。

2.严格掌握入院指征。住院需符合《住院病案首页数据填写质量规范》及临床路径标准，禁止将不符合住院条件的患者收入院（如仅需门诊治疗的慢性病患者）；禁止挂床住院（患者未实际住院但计收床位费、护理费），住院期间需每日记录患者在院情况（护理记录、查房记录）。

（二）诊疗管理

1.严格遵循临床诊疗规范。医生开具检查、治疗项目前需评估必要性，优先选择常规、基础检查，避免重复检查（如7日内已做同类检查且结果仍具参考价值的，不得重复开具）；手术、介入等特殊诊疗需符合适应症，禁止为无指征患者实施高费用手术。

2.规范使用医保目录内项目。优先使用医保目录内药品、耗材及诊疗项目，确需使用目录外项目的，需向患者或家属充分告知（签署《自费项目知情同意书》），且目录外费用占比不得超过本科室平均水平（具体比例由医院根据医保政策动态调整）。

（三）用药管理

1.严格执行医保药品限定支付范围。如“限二线用药”的药品需在一线治疗无效后使用，医生需在病历中记录一线治疗失败的依据；“限儿童使用”的药品不得用于