银屑病诊断和治疗指南.docxVIP

银屑病诊断和治疗指南

银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以角质形成细胞过度增殖和分化异常、真皮血管增生及炎症细胞浸润为病理特征，临床表现为境界清楚的红色斑块或丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，可伴不同程度瘙痒，部分患者可合并关节损害、代谢综合征等系统受累。全球银屑病患病率约为0.5%-11.4%，我国流行病学调查显示患病率约为0.47%，好发于青壮年，无显著性别差异，病程多呈慢性反复发作，严重影响患者生活质量与心理健康。

一、临床分型与表现特征

银屑病根据临床表现可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型四种主要类型，其中寻常型占比超过90%，其他类型多由寻常型治疗不当或病情加重演变而来。

寻常型银屑病典型皮损为境界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色半透明薄膜（薄膜现象），继续刮擦薄膜可出现点状出血（Auspitz征），此为诊断的重要依据。皮损好发于头皮、四肢伸侧（如肘、膝）及腰骶部，可单发或泛发。头皮受累时鳞屑厚积，毛发呈束状（束状发），但无脱发；指甲受累表现为顶针样凹陷、甲剥离、甲增厚或甲下积屑。病程可分为进行期（新疹不断出现，原有皮损扩大，同形反应阳性）、静止期（皮损稳定无新疹）及退行期（皮损缩小变平，遗留色素减退或沉着斑）。

脓疱型银屑病分为泛发性与局限性，前者多急性起病，表现为在红斑基础上出现密集针尖至粟粒大小的无菌性脓疱，可融合成“脓湖”，常伴高热、寒战、关节痛等全身症状，实验室检查可见白细胞升高、血沉加快；后者以掌跖脓疱病最常见，表现为手掌、足跖对称性红斑，上有群集脓疱，反复发作后可出现脱屑、皲裂。

红皮病型银屑病多因寻常型银屑病急性期使用刺激性药物（如高浓度水杨酸、芥子气）或系统应用糖皮质激素突然停药诱发，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑（以糠秕样或大片状脱屑为主），伴发热、畏寒、淋巴结肿大等全身症状，原有银屑病特征（如薄膜现象）常被掩盖。

关节病型银屑病（PsA）约占银屑病患者的5%-42%，可与皮肤损害同时或先后出现，主要表现为关节肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍，以远端指间关节、掌指关节、跖趾关节等小关节受累为主，部分患者可累及脊柱或骶髂关节（银屑病性脊柱炎）。根据关节受累特点可分为5种亚型：远端指间关节型、非对称性少关节型、对称性多关节型、脊柱关节型及残毁性关节型，其中非对称性少关节型最常见。实验室检查类风湿因子多为阴性，部分患者HLA-B27阳性；影像学可见关节间隙狭窄、骨质破坏、“笔帽征”等特征性改变。

二、诊断标准与辅助检查

银屑病的诊断主要基于典型临床表现、病史及体格检查，必要时结合辅助检查以明确分型及评估病情严重程度。

临床诊断要点：①典型皮损（红斑、鳞屑、薄膜现象、Auspitz征）；②慢性反复发作病程；③部分患者有家族史；④关节病型需结合关节症状及影像学表现。

辅助检查：

1.皮肤镜检查：可见规则分布的点状或球状血管（“红点征”），周围绕以白色鳞屑，对不典型皮损的鉴别有一定价值。

2.组织病理学检查：寻常型表现为表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头向上延伸，乳头上方表皮变薄，真皮浅层血管周围淋巴细胞及组织细胞浸润。脓疱型可见Kogoj微脓肿（表皮内海绵状脓疱）；红皮病型显示表皮显著增厚，真皮浅层血管扩张、炎症细胞浸润。

3.实验室检查：常规检查包括血常规、肝肾功能、血脂、血糖（关注代谢综合征）；炎症指标（如C反应蛋白、血沉）可反映病情活动度；关节病型需检测类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（以排除类风湿关节炎）、HLA-B27，必要时行关节超声或X线、CT/MRI检查。

鉴别诊断：需与以下疾病区分：①脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出区，红斑边界不清，鳞屑细薄油腻，无束状发及Auspitz征；②玫瑰糠疹：皮疹多为椭圆形淡红色斑，长轴与皮纹一致，好发于躯干及四肢近端，有自限性（病程约6-8周）；③二期梅毒疹：皮疹多呈铜红色，无鳞屑或鳞屑菲薄，伴掌跖受累及梅毒血清学试验阳性；④慢性湿疹：皮损多对称分布，有渗出倾向，瘙痒剧烈，苔藓样变明显，无薄膜现象及Auspitz征；⑤毛发红糠疹：表现为毛囊性角化丘疹，融合成橘红色斑块，表面覆细小鳞屑，掌跖角化过度明显，第一指节伸侧毛囊性丘疹为特征性表现。

三、治疗原则与方案选择

银屑病治疗需遵循“个体化、阶梯式、安全有效”原则，根据分型、病情严重程度（PASI评分、BSA评分）、患者需求（如备孕、合并症）及治疗反应调整方案，目标为控制症状、延缓复发、提高生活质量。

（一）轻度银屑病（BSA≤3%或PASI≤10）

以局部治疗为主，优先选择安全性高、患者依从性好的药物。