西藏自治区核技术利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告模板.docxVIP

西藏自治区核技术利用单位辐射安全和防护状况

年度评估报告

填报单位(盖章)

填报人

联系电话

填报日期年月日

填报说明

一、本表适用于西藏自治区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位、发证机关所在地市、区(县)生态环境主管部门各留一份。

二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印，加盖单位公章。

三、表格中涉及的内容必须填写完整、准确。

四、报送年度评估报告的同时还应当将相关内容一并录入《全国核技术利用辐射安全申报系统》（网址：/rsmsreq/1ogin.jsp),并对系统其他变更信息(法定代表人、注册地址、单位名称变更除外)进行更新维护。

一、核技术利用单位基本信息

单位名称

单位地址

统一社会信用代码

法定代表

人信息

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防

护管理机构及

负责人信息

机构名称

负责人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

专职辐射安全

与防护管理人

员(联系人)

信息

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

二、辐射安全许可证、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器等年度变更情况有口无口

许可证号

环辐证[]

发证机关

发证日期

有效期至

法人变更

有口无口

变更后法人

名称

许可数量

实际数量

种类

新增

回收(报废)

放射源

射线装置

非密封放射性物质

核素

年许可最大使用量(贝可)

年实际购买量(贝可)

辐射工作人员数量

现有总人数

当年新增人员数

辐射安全与防护管理人员数

当年离职人员数

监测仪器防护用品

监测仪器

名称

型号

购置日期

仪器状态

数量

防护用品

个人剂量计个、铅衣件、铅帽件、铅手套件

铅围裙件、铅围脖件、铅屏风件、铅眼镜件

其他

三、辐射工作人员职业健康检查与个人剂量及环境监测情况汇总

职业健康检查情况

体检时间

体检机构

辐射工作人员人数

体检人数

有无异常

处理措施

(可根据实际情况进行行数调整)

个人剂量监测情况

监测时间

监测机构

辐射工作人员人数

监测人数

有无异常

处理措施

(可根据实际情况进行行数调整)

辐射环境监测情况

监测时间

监测机构

场所数量

有无异常

处理措施

备注

(可根据实际情况进行行数调整)

PAGE

89-

四、辐射安全和防护设施的运行与维护情况总结(包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等)

五、辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况总结

注：内容应当包括制定了哪些辐射安全和防护制度及措施，相关制度执行情况、制度落实举措以及现行制度及措施是否满足安全防护需求及制度修订情况等。

六、辐射工作人员接受辐射安全和防护知识教育及考核情况

人员类型

考核时间

考核方式

考核人数

合格人数

(可根据实际情况进行行数调整；人员类型：新入职、继续培训)

PAGE

90-

七、放射性同位素进(出)口、转让、送贮及射线装置变化情况

注：内容应当包括放射性同位素进(出)口、转让、送贮的时间、数量、来源去向和射线装置的变化情况等。

八、辐射事故及应急响应情况

注：内容应当包括应急培训、演练、预案的修订等。

备注：辐射环境监测报告及个人剂量监测报告作为附件附后。