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老年健康管理服务流程规范

引言

随着人口老龄化进程的不断深入，老年健康管理已成为社会关注的焦点。科学、规范的老年健康管理服务流程，是提升服务质量、保障老年人健康权益、促进健康老龄化的重要基础。本规范旨在为相关服务机构及从业人员提供一套清晰、可操作的服务指引，以期通过系统化的流程，实现对老年人健康状况的全面评估、精准干预与持续维护。

一、健康信息采集与评估建档

健康信息的全面采集与科学评估，是开展老年健康管理服务的首要环节，亦是制定个性化健康管理方案的基石。

（一）初步接洽与需求了解

服务启动之初，应由专业人员与老年人及其家属（若有）进行充分沟通。此阶段旨在了解老年人对健康管理的初步需求、期望以及可能存在的顾虑，同时介绍服务的基本内容、流程及保密原则，建立初步的信任关系。通过友好的交谈，收集老年人的基本社会人口学信息，如年龄、性别、文化程度、家庭结构、生活环境等，并记录联系方式及紧急联系人信息。

（二）全面健康信息采集

信息采集应涵盖生理、心理、社会等多个维度，力求全面细致。

1.既往健康史：详细询问老年人既往患有的慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、重大手术史、外伤史、过敏史等。

2.用药情况：准确记录老年人目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），注明药名、剂量、用法、频次及用药原因，并了解其对药物的依从性。

3.生活方式：包括饮食习惯（口味偏好、进食规律、特殊饮食需求）、运动习惯（运动类型、频率、时长）、睡眠状况（睡眠时长、质量、有无失眠或嗜睡）、吸烟饮酒史等。

4.家族健康史：了解直系亲属中是否有遗传性疾病或高发慢性病史。

5.心理健康状况：初步评估老年人的情绪状态，如是否存在焦虑、抑郁、孤独感等，以及认知功能的大致情况。

6.社会功能与家庭支持：了解老年人的日常活动能力、社会交往情况、家庭照护资源及社区支持网络。

（三）健康体检与功能评估

在信息采集基础上，结合必要的体格检查和功能评估，全面掌握老年人健康基线。

1.体格检查：包括一般检查（身高、体重、血压、心率、呼吸等）、五官检查、胸部及腹部检查、四肢及关节检查等。

2.辅助检查：根据老年人具体情况，建议进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等生化检查，以及心电图、腹部超声等影像学检查。

3.功能评估：重点评估老年人的日常生活活动能力（如穿衣、进食、如厕等）、工具性日常生活活动能力（如购物、做饭、使用电话等），以及跌倒风险、认知功能、营养状况等。可选用经过验证的标准化评估量表以提高客观性。

（四）健康档案建立

将采集到的所有信息进行系统整理、核对，建立标准化的个人健康档案。档案应包含纸质版与电子版（确保信息安全），并指定专人负责管理与更新，严格遵守隐私保护相关规定。

二、健康风险评估与目标设定

基于采集到的健康信息与评估结果，对老年人的健康状况进行综合分析，识别潜在健康风险，并与老年人共同设定健康管理目标。

（一）健康风险分析与识别

组织多学科团队（或由主责健康管理师）对老年人的健康数据进行分析，识别其主要健康问题、潜在的疾病风险因素（如高血压、高血糖、高血脂、肥胖、不良生活方式等）以及可能发生的健康事件（如跌倒、营养不良、认知障碍加重等）。

（二）健康分级与风险分层

根据风险评估结果，对老年人的健康状况进行分级或风险分层，以便于实施差异化、精准化的健康管理策略。例如，可分为健康维护组、慢性病管理组、高危干预组等。

（三）共同制定健康管理目标

与老年人及其家属（若有）进行充分沟通，基于风险评估结果和老年人的健康需求、主观意愿，共同商议并设定短期、中期和长期的健康管理目标。目标应具体、可衡量、可实现、相关性强且有时间限制（SMART原则）。例如，控制血压、血糖达标，改善睡眠质量，提高肢体活动能力，降低跌倒风险等。

三、个性化健康管理方案制定

根据健康风险评估结果和既定目标，为每位老年人量身定制个性化的健康管理方案。

（一）方案内容构成

健康管理方案应是综合性的，至少包含以下核心内容：

1.疾病管理：针对已确诊的慢性疾病，制定包括用药指导、病情监测、并发症预防等在内的管理计划。

2.生活方式干预：

*膳食指导：根据老年人的健康状况、饮食习惯及文化背景，提供个性化的膳食建议，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等。

*运动处方：结合老年人的身体状况和运动能力，推荐适宜的运动类型、强度、频率及时长，强调运动安全。

*睡眠改善：针对睡眠问题，提供改善睡眠环境、调整作息、心理调适等方面的建议。

*戒烟限酒：对有吸烟饮酒习惯的老年人，提供科学的戒烟限酒指导和支持。

3.心理支持与认知维护：针对老年人的心理状态和认知功能，提供情绪疏导、认知训练、社交鼓励等建议，必要时转介专业心理服务。

4.安