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医师证《内科学》“糖尿病治疗”

引言

糖尿病作为全球范围内发病率持续攀升的慢性代谢性疾病，已成为威胁人类健康的主要公共卫生问题之一。在《内科学》体系中，糖尿病治疗是贯穿疾病管理全程的核心内容，其复杂性不仅体现在需应对血糖波动的动态变化，更涉及多器官功能保护、并发症预防及患者生活质量提升等多维度目标。从基础的生活方式干预到精准的药物选择，从急性并发症的急救到慢性并发症的长期管理，糖尿病治疗需遵循“个体化、综合化、全程化”原则。本文将围绕糖尿病治疗的关键环节，结合临床实践要点，系统阐述其核心策略与实施方法。

一、糖尿病治疗的基础：生活方式干预

糖尿病治疗的根基在于生活方式的科学调整。大量临床研究证实，早期、持续的生活方式干预不仅能有效改善血糖水平，还能延缓疾病进展、降低并发症风险，尤其对初诊患者或血糖轻度升高者具有重要意义。

（一）饮食管理：控制能量与平衡营养的双重目标

饮食治疗的核心是通过合理控制总热量摄入，调整营养素比例，实现血糖稳定与代谢指标优化。首先需根据患者年龄、体重、活动量计算每日所需总热量，一般以维持理想体重为基准（理想体重=身高cm-105），并根据体型调整：超重或肥胖者减少5%-10%热量，消瘦者适当增加。

在营养素分配上，碳水化合物应占总热量的50%-60%，优选低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜，避免精制糖、白米饭等高GI食物；蛋白质占15%-20%，以优质蛋白为主（如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品），肾功能不全者需限制蛋白质总量并选择动物蛋白；脂肪占20%-30%，优先选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果），严格限制反式脂肪酸（如油炸食品、加工糕点）及胆固醇（如动物内脏）摄入。

此外，需关注进食习惯的调整：建议少量多餐（每日4-5餐），避免暴饮暴食；细嚼慢咽，延长进食时间以促进饱腹感；主食与蔬菜、蛋白质搭配食用，延缓葡萄糖吸收。临床中常遇到患者因过度限制碳水导致低血糖或营养不良，因此需强调“控制而非极端限制”的原则，结合血糖监测结果动态调整。

（二）运动疗法：改善胰岛素敏感性的“天然药物”

规律运动是糖尿病治疗的重要组成部分，其作用机制包括增加肌肉对葡萄糖的摄取、提高胰岛素敏感性、改善脂代谢及心血管功能。运动方式需结合患者年龄、体力、并发症情况选择，以有氧运动为主（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），辅以抗阻运动（如哑铃、弹力带）效果更佳。

运动强度需个体化：健康成人可选择中等强度运动（心率=170-年龄），每次30-60分钟，每周至少150分钟；老年或合并心脑血管疾病者需降低强度（如慢走、太极拳），以运动后无明显疲劳或不适为度。需特别注意运动时机：建议餐后1-2小时进行，避免空腹运动导致低血糖；使用胰岛素或促泌剂的患者，运动前需监测血糖（＜5.6mmol/L时应补充少量碳水化合物），运动中随身携带糖果或饼干以备急用。

临床实践中，部分患者因运动后血糖波动或关节不适放弃锻炼，需针对性指导：如合并视网膜病变者避免剧烈运动（如跳跃、憋气）；周围神经病变者选择低冲击力运动（如游泳）；肥胖患者可从低强度开始，逐步增加运动量，提高依从性。

（三）健康教育：提升自我管理能力的关键纽带

健康教育是连接医疗团队与患者的桥梁，其目标是帮助患者掌握疾病知识、建立健康行为并主动参与治疗决策。教育内容需涵盖：糖尿病的病因与危害、血糖监测方法（指尖血与动态监测）、药物使用规范（包括口服药的服用时间、胰岛素注射部位轮换）、低血糖识别与处理（症状：心慌、手抖、出汗；处理：立即摄入15-20g葡萄糖，15分钟后复测）、饮食与运动的具体方案等。

教育形式可多样化：门诊时的一对一指导、患者课堂的集中授课、线上平台的知识推送等。研究显示，接受系统健康教育的患者，其血糖达标率（HbA1c＜7%）可提高20%-30%，且并发症发生率显著降低。需注意教育的持续性：初诊患者需在1-2个月内完成基础培训，长期患者每3-6个月复习重点内容，合并并发症者需针对性强化相关知识（如糖尿病肾病患者的低蛋白饮食指导）。

二、糖尿病治疗的核心：药物干预策略

当生活方式干预无法达标（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L，或HbA1c＞7.0%）时，需启动药物治疗。药物选择需综合考虑患者年龄、病程、肝肾功能、合并症及经济条件，遵循“个体化、安全优先、联合优化”原则。

（一）口服降糖药：分类、机制与临床选择

口服降糖药按作用机制可分为六大类，每类药物的适用场景与注意事项各有侧重：

双胍类（如二甲双胍）：作为2型糖尿病一线用药，通过抑制肝糖输出、增加外周组织对葡萄糖的利用发挥作用，兼具减重与心血管保护优势。适用于超重/肥胖患者，需注意肾功能评估（血肌酐男性＞132.6μmol/L、女性＞123.8μmol/L时慎用），避免乳酸酸中毒风险；建议