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2025年心律失常的诊断治疗指南

一、心律失常的定义与分类

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

从发生机制上，可分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常包括窦房结心律失常（如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏）、异位心律（包括被动性异位心律，如逸搏与逸搏心律；主动性异位心律，如期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动）。冲动传导异常包括生理性传导障碍（如干扰及房室分离）和病理性传导阻滞（如窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）。

按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常常见有窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速等；缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等。

二、心律失常的诊断

（一）病史采集

详细的病史采集是诊断心律失常的重要基础。应询问患者心律失常发作的诱因，如运动、情绪激动、饮酒、喝咖啡、药物使用等；发作的频率、持续时间、起止方式；发作时的症状，如心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥等；既往是否有心脏病史、其他系统疾病史以及家族史等。例如，家族中有遗传性心律失常疾病患者，提示可能存在遗传因素导致的心律失常。

（二）体格检查

全面的体格检查有助于发现心律失常的线索。检查心率、心律，注意有无脉搏短绌（心房颤动时，脉率少于心率）；听诊心音，注意心音的强弱、有无额外心音等。例如，第一心音强弱不等是心房颤动的重要体征之一。还应进行全面的心血管系统及其他系统检查，以排除可能导致心律失常的基础疾病，如甲状腺肿大可能提示甲状腺功能异常引起的心律失常。

（三）心电图检查

1.常规心电图：是诊断心律失常最常用的方法。它可以记录心脏电活动的瞬间情况，明确心律失常的类型，如确定是室上性还是室性心律失常，判断是否存在房室传导阻滞等。但常规心电图记录时间短，对于发作不频繁的心律失常可能难以捕捉。

2.动态心电图监测（Holter）：可连续记录患者2472小时的心电图，能发现常规心电图不易发现的心律失常，了解心律失常的发作频率、持续时间、与日常活动及症状的关系等。适用于间歇性发作的心律失常患者。

3.事件记录器：适用于发作不频繁的心律失常。患者在出现症状时手动启动记录，可记录发作时的心电图，记录时间可长达数周甚至数月。

4.植入式心脏监测仪（ILR）：对于发作稀少且原因不明的晕厥患者，可将ILR植入皮下，能在较长时间（13年）内持续监测心电图，自动记录心律失常事件，大大提高心律失常的诊断率。

（四）心脏电生理检查

1.食管心电图：将电极导管经食管插入至左心房后方，可记录心房电活动，诱发和终止室上性心动过速，有助于明确室上性心动过速的发生机制，判断房室传导功能等。

2.心内电生理检查：是一种有创检查方法，通过将多根电极导管经静脉或动脉插入心腔内，记录心腔内不同部位的电活动，诱发心律失常，明确心律失常的起源部位、传导途径和发生机制，指导心律失常的导管消融治疗。适用于药物治疗效果不佳或诊断不明确的心律失常患者，如室上性心动过速、室性心动过速等。

（五）影像学检查

1.超声心动图：可清晰显示心脏的结构和功能，了解有无心脏器质性病变，如心肌肥厚、心肌病、心脏瓣膜病等，这些病变可能与心律失常的发生有关。

2.心脏磁共振成像（MRI）：对于诊断心肌病、心肌梗死的范围和部位、心脏肿瘤等有重要价值，有助于发现心律失常的潜在病因。

3.心脏CT血管造影（CTA）：可用于评估冠状动脉的情况，排除冠心病引起的心律失常。

（六）实验室检查

检测甲状腺功能、电解质（如血钾、血镁等）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）等。甲状腺功能异常可导致心律失常；电解质紊乱，特别是低钾、低镁血症，易诱发心律失常；心肌损伤标志物升高提示可能存在心肌梗死等心肌病变，与心律失常的发生密切相关。

三、心律失常的治疗

（一）治疗原则

心律失常的治疗目的是缓解症状，预防并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。治疗方案应根据心律失常的类型、严重程度、患者的基础疾病及身体状况等综合考虑。对于无明显症状、不影响心脏功能且无器质性心脏病的心律失常，可定期观察，不一定需要特殊治疗；对于有症状、影响心脏功能或存在潜在危险的心律失常，应积极治疗。

（二）一般治疗

1.去除诱因：避免过度劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、喝咖啡等诱发因素。停用可能导致心律失常的药物，如某些抗生素、抗心律失常药物等。

2.治疗基础疾病：积极治疗导致心律失常的基础疾病，如控制高血压、冠心病、心肌病、甲状腺功能亢进等。例如，对于甲状腺功能亢进引起的心律失常，通过药物、放射性碘或手术等方法控制甲状腺功能，心律失常可