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2025年病历书写规范与管理规定知识培训考试试题(附答案)

一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）

1.根据2025年最新版《病历书写规范与管理规定》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间和补记人？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.12小时内

3.关于病历签名规范，下列表述错误的是：

A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可单独签名

C.上级医师修改下级医师病历的，应注明修改日期并保持原记录清晰可辨

D.电子病历中，经实名认证的医务人员可使用电子签名替代手写签名

4.抢救记录需详细记录患者病情变化、抢救时间节点及措施，其中“抢救时间”应精确到：

A.分钟

B.小时

C.半天

D.日

5.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.下列不属于病程记录核心内容的是：

A.患者病情变化及分析

B.重要辅助检查结果及判断

C.上级医师查房意见

D.医护人员交接班时间

7.电子病历系统需具备严格的身份认证功能，确保用户身份可追溯，其认证方式不包括：

A.数字证书

B.动态口令

C.指纹识别

D.他人代签

8.关于手术记录的书写要求，正确的是：

A.由参加手术的住院医师书写，术者审核签名

B.应在术后24小时内完成

C.需记录术中出血量、输血量，但无需记录切除组织的病理检查结果

D.术中更改手术方式时，无需额外说明理由

9.医疗机构保存住院病历的最低期限为患者最后一次就诊之日起：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

10.患者要求复制病历资料时，医疗机构应在收到申请后几个工作日内提供？

A.1个

B.2个

C.3个

D.5个

11.新生儿病历应单独书写，其中“出生记录”需在出生后几小时内完成？

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.6小时

12.关于会诊记录的书写，错误的是：

A.常规会诊应在48小时内完成

B.急会诊应在10分钟内到达并记录

C.会诊记录由申请科室医师书写

D.会诊意见需明确诊疗建议

13.病历中“诊断”部分应按规范名称填写，其中“初步诊断”需在何时完成？

A.入院时

B.入院后8小时内

C.上级医师查房后

D.所有检查结果回报后

14.电子病历修改时，系统需自动保留原记录内容，并显示修改时间、修改人及修改原因，该功能称为：

A.痕迹保留

B.版本控制

C.数据加密

D.权限管理

15.医疗机构应建立病历质量控制体系，其中一级质控的责任主体是：

A.科室质控医师

B.医疗管理部门

C.医院分管院长

D.住院医师本人

16.患者住院期间的体温单、医嘱单属于：

A.主观病历

B.客观病历

C.特殊病历

D.教学病历

17.关于死亡病例讨论记录的要求，正确的是：

A.应在患者死亡后3天内完成

B.由主管医师主持

C.需记录讨论时间、地点、参与人员及具体讨论意见

D.仅需记录最终结论，无需保留不同意见

18.门诊病历中“主诉”的书写要求是：

A.简明扼要，用患者自己的语言，一般不超过20字

B.详细描述症状，可包含诊断术语

C.仅记录主要症状，忽略伴随症状

D.由医师总结，无需体现患者表述

19.医疗机构使用病历模板时，应遵循的原则是：

A.模板内容可直接复制，无需修改

B.模板需经科室质控小组审核，避免千篇一律

C.模板仅用于实习医师，正式医师需手写

D.模板中可预设诊断结论，减少书写时间

20.患者因急诊入院，未办理完挂号手续即抢救，病历中“患者身份信息”应：

A.待手续完成后补填

B.先记录临时信息（如“无名氏+编号”），后续核实后修正

C.仅记录病情，无需身份信息

D.由护士随意填写

二、多项选择题（共10题，每题2分