二化车间E-8内人员氮气窒息事故安全经验分享.pdfVIP

二化车间E-8内人员氮气窒

息事故安全经验分享

（一）事故简述

2011年10月26日17时30分左右，设安公司

检修人员马某等4人在二合成装置的二段转化工段

废热锅炉E-8内检修作业时，作业人员突然感到不

适，在撤离的过程中，马某晕倒后被人救出，及时

送医院进行救治。

（二）主要原因

1.E-8打开检修，E-8下部通过R-1人孔与大气相连，E-8出口与高温

变换炉R-2A入口之间用盲板隔离。R-2A上弯头一侧安装有与E-8隔离的

盲板。在拆除弯头过程中，隔离盲板移位，形成了约为3厘米高的月牙形

孔洞，R-2A内的微正压氮气通过月牙形孔洞窜入E-8，而E-8内又有风机

进行抽气，加速了氮气的流动，致使氮气窜入E-8，使得作业人员出现缺

氧、窒息症状。

（二）主要原因

2.能量隔离管理标准认识不到位，项目变更的工艺风险辨识评价不

到位，车间对拆除弯头过程中会造成盲板变化的风险没有评价到。隔离盲板

本身就是有效隔离（R-2）内的氮气向（E-8）互窜有效的防范措施，盲板

就打在弯头处，拆卸弯头必然要移动盲板，盲板状态后安全措施就无效了，

技术人员对此会造成的风险没有充分的认识，也没有对作业人员明确提出作

业过程盲板防护的要求。

（四）排查要点及整改要求

1.落实风险识别和风险管控：车间对作业变更风险重新进行识别，对

作业过程中的变动及变更带来的风险，进行充分的JSA分析，落实防范措

施，确保作业环境本质安全。车间持续执行行之有效的监护人员作业前安

全喊话，使每位作业人员熟悉风险防控措施。车间严格落实监督检查机制，

不间断的对生产作业各环节严格开展危害辨识、风险评价，并落实风险分

级管控，，确保各项风险受控。

（四）排查要点及整改要求

2.严格执行作业界面交接：作业单位与属地单位做到全面的信息沟

通，对作业界面包括联络、报备形成管理规定，严格执行规范作业。属

地单位对作业区域的安全条件严格进行确认，对影响安全的因素制定详

细的防控措施，并落实检查，确保安全生产。

3.加强人员培训：车间组织人员进行进入受限空间作业风险管控措

施及相关管理标准的学习，对作业人员进行培训，进行演练，熟知现场

风险，掌握防控措施。