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医院感染监测与报告制度：筑牢医疗安全的基石

医院感染（以下简称“院感”）的监测与报告制度，是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，也是医院管理水平的重要体现。一套科学、严谨、高效的院感监测与报告体系，能够及时发现感染隐患，有效控制感染暴发，持续改进医疗服务。本文旨在阐述院感监测与报告制度的核心要素、实施路径及其实践意义，为医疗机构完善相关工作提供参考。

一、总则：制度建立的基石与导向

院感监测与报告制度的建立，应以国家相关法律法规、标准规范为根本遵循，结合本院的实际情况，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针。其核心目的在于：早期识别院感病例及暴发趋势，分析感染危险因素，评价防控措施效果，为制定和调整防控策略提供科学依据，最终降低院感发生率，保障医患双方的健康权益。本制度适用于医院内所有科室、部门以及在院活动的所有人员，包括患者、医护人员、进修实习人员、保洁人员及探视陪护人员等。

二、组织管理与职责分工：权责清晰，协同联动

院感监测与报告工作的有效推行，离不开健全的组织架构和明确的职责分工。

医院层面应成立由院长或分管副院长牵头的院感管理委员会，全面负责统筹规划与决策。委员会下设院感管理科（或专职人员），作为日常工作的执行与协调中枢，具体负责制度的制定与修订、监测计划的组织实施、数据的汇总分析、专业培训与技术指导，以及对全院院感工作的监督与考核。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门是院感监测与报告的第一道防线。科室主任是本科室院感管理的第一责任人，应指定责任心强、业务熟练的医护人员担任科室院感监控小组组长及监控员，协助科主任开展工作。他们的职责包括：组织本科室人员学习院感知识，督促落实防控措施，主动监测本科室院感病例，及时准确上报，并配合院感管理科开展调查与研究。

每一位医务人员都是院感防控的直接参与者和报告人，对本科室发生的院感病例及疑似病例负有及时发现、初步判断和按规定流程报告的责任。

三、监测：精准捕捉感染信号

院感监测是发现问题的前提，应遵循全面、系统、持续的原则，力求数据的真实性、准确性和时效性。

监测对象与内容应覆盖医院感染发生的各个环节。这包括：

1.医院感染病例监测：对住院患者、门诊及急诊就诊患者中发生的感染病例进行监测，重点关注新发感染、多重耐药菌感染等。

2.目标性监测：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心等）、高风险操作（如手术、中心静脉置管、泌尿道插管、呼吸机使用等）以及重点人群（如免疫功能低下患者、老年患者等）开展的针对性监测，以深入了解特定感染的危险因素和防控难点。

3.环境卫生学监测：对手术室、治疗室、病房等诊疗环境的空气、物体表面、医务人员手卫生等进行定期或不定期采样监测，评估清洁消毒效果。

4.消毒灭菌效果监测：对灭菌器效果、消毒剂浓度、消毒器械性能等进行常规监测，确保消毒灭菌质量。

5.医务人员职业暴露监测：对医务人员在执业过程中发生的职业暴露情况进行记录、报告与追踪，以便及时采取预防措施。

监测方法与频率应科学合理。主要包括主动监测与被动监测相结合。主动监测由科室监控员及院感管理科人员定期深入临床，查阅病历、实验室报告、护理记录等，主动发现院感病例；被动监测则依赖于临床医务人员在诊疗过程中发现院感病例后主动上报。监测频率需根据监测内容的风险程度及医院实际情况确定，常规监测与不定期抽查相结合。

监测数据的收集、分析与反馈是监测工作的关键环节。数据收集应规范统一，可利用医院信息系统（HIS、LIS等）辅助进行，提高效率。院感管理科负责对收集到的数据进行整理、统计与分析，运用适当的统计学方法，识别感染暴发的苗头，分析感染率变化趋势、危险因素分布等。分析结果应定期（如每月、每季度）向医院管理层、各科室及相关部门反馈，以便及时发现问题，调整防控策略。

四、报告：畅通信息传递的关键

院感报告是连接监测与干预的桥梁，其及时性、准确性直接影响感染控制的效果。

报告范围与标准需明确界定。所有临床诊断或实验室确诊的医院感染病例（包括疑似病例）均需报告。医院感染的诊断标准应严格参照国家卫生健康行政部门发布的《医院感染诊断标准》执行。对于特殊病原体感染（如多重耐药菌、法定传染病等）及可能的院感暴发事件，更应作为报告的重点。

报告程序与时限应清晰高效。一般情况下，临床科室发现院感病例后，应在规定时限内（通常为24小时内）通过医院指定的报告系统（如电子上报平台或纸质报表）向院感管理科报告。对于疑似院感暴发或暴发事件，科室应立即向院感管理科及医务部门报告，不得延误。院感管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并根据情况逐级上报。

报告形式与要求应力求规范。报告内容应至少包括患者基本信息、感染部位、主要临床表现、实验室检查结果、可能的感染源与传播途径、已采取的控制措施等。报告人应对报告内