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2025年定点医疗机构医保自查自纠报告

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》等相关规定，我院严格落实医保基金使用主体责任，于2025年3月至5月组织多部门开展医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查覆盖2023年1月至2024年12月期间全部医保服务行为，重点聚焦收费规范性、诊疗合理性、医保编码准确性等核心环节，通过数据筛查、病历抽查、现场核验等方式全面排查风险点，现将自查情况及整改结果报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、信息科及各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年医保基金使用自查自纠实施方案》，明确全面覆盖、重点突破、立行立改工作原则，划分数据采集（3.1-3.15）、问题筛查（3.16-4.30）、整改落实（5.1-5.20）、总结评估（5.21-5.31）四阶段任务，实行日碰头、周汇总、旬通报工作机制，确保责任到人、进度可控。

（二）多维数据采集。通过HIS系统提取医保结算数据23.6万条（其中门诊18.2万条、住院5.4万条），涵盖职工医保、居民医保、生育保险等6类参保人群；同步调取电子病历系统（EMR）、检查检验系统（LIS/PACS）、药品耗材管理系统（SPD）数据，建立跨系统关联数据库；采集患者满意度调查记录3200份，重点关注费用疑问反馈。

（三）精准筛查方法。一是智能系统初筛：运用医保智能审核平台对重复收费超量开药项目串换等21类高风险行为进行规则校验，触发预警信息1286条；二是人工复核确认：组建由医保审核员（5人）、临床专家（内科/外科各2人）、财务审计师（2人）组成的核查组，对预警数据逐条核对病历、费用清单及检查检验报告，确认有效问题点372个；三是现场延伸检查：随机抽取12个临床科室（含3个重点监控科室），调取500份住院病历（其中次均费用前20%病历100份）、300份门诊特殊病种病历进行全项核查，访谈医护人员80人次、患者及家属150人次，发现潜在问题41个。

二、自查发现问题及整改情况

经系统排查，共梳理出5大类21项具体问题，涉及违规金额28.7万元（均为医保基金支付部分），具体情况如下：

（一）收费规范性问题（涉及金额12.3万元）

1.重复收费：呼吸科、儿科存在同一患者同一日重复收取氧气吸入（3例）、雾化吸入（5例）现象，主要原因为护士站计费系统未设置时间间隔限制，手工补录时未核对已收费项目。如2024年8月呼吸科患者张某（医保号XXXXX）住院期间，护士误将8月15日10:00和10:30两次雾化治疗分别计费（单价25元），实际应为一次连续治疗。

整改措施：①信息科在HIS系统中设置同一项目24小时内限收1次的自动拦截规则（特殊治疗需双人确认后手工录入）；②护理部修订《治疗项目计费操作规范》，增加计费前核对电子治疗单环节；③对涉及科室护士长及责任护士进行经济处罚（扣发绩效500-1000元），全院通报警示。

2.超标准收费：骨科、普外科存在Ⅱ级护理按Ⅰ级护理收费问题（11例），经核查为护士站对护理级别判定标准掌握不准确。如2023年12月普外科患者李某（医保号XXXXX）行阑尾切除术后，医嘱明确为Ⅱ级护理（收费标准25元/日），但系统误选Ⅰ级护理（35元/日），多收10元/日×5日=50元。

整改措施：①医务科联合护理部修订《护理级别判定标准操作手册》，明确术后6小时内为Ⅰ级护理，6小时后根据生命体征调整；②开展全院护理人员专项培训（覆盖320人），考核合格后方可上岗；③对2023-2024年所有Ⅱ级护理病历进行回溯检查，追回多收费用0.8万元。

3.分解项目收费：康复科将康复综合评定（含运动功能、认知功能等5项评估）拆分为单项收费（7例），涉及金额1.2万元。如2024年5月康复科患者王某（医保号XXXXX）住院期间，系统分别收取运动功能评定（60元）、认知功能评定（50元）等5项费用（合计310元），实际应按康复综合评定（200元）收取。

整改措施：①医保科梳理《医疗服务项目价格目录》，编制《常见项目组合收费对照表》，明确23组易分解项目；②信息科对康复科收费模块进行逻辑校验，设置综合评定优先勾选规则；③对康复科主任及收费员进行约谈，扣发科室绩效3000元。

（二）诊疗合理性问题（涉及金额8.6万元）

1.过度检查：心内科、体检科存在无明确指征开具心脏彩超颈部血管超声现象（19例）。如2024年3月心内科患者陈某（医保号XXXXX）因高血压1级就诊，无胸闷、胸痛等症状，门诊医生开具心脏彩超（220元），经专家评审认为无必要。

整改措施：①医务科制定《常见疾病检查项目准入标准》，明确高血压1级